Psicanálise e psiquiatria: aproximações


Prólogo
Prefácio – Um militante sóbrio
Introdução — Quarenta anos esta tarde

PRIMEIRA PARTE
HISTÓRIA E FUNDAMENTOS DOS DISCURSOS NA ÁREA DA SAÚDE

I. O corte hipocrático.
II. Medicina e método científico.
III. A psiquiatria clássica.
IV. A última flor da medicina.
V. No tempo das grandes escolas.
VI. A psiquiatria do DSM.
VII. A rede de serviços da saúde mental.
VIII. Sobre os discursos.

SEGUNDA PARTE
QUESTÕES CRUCIAIS DA CLÍNICA PSICANALÍTICA
IX. As estruturas clínicas no primeiro ensino de Lacan.
X. As estruturas clínicas no último ensino de Lacan.
XI. O tratamento psicanalítico do psicótico: princípios.
XII. O tratamento psicanalítico do psicótico: estratégias.
XIII. Tratamento psicanalítico do psicótico associado a tratamento
psiquiátrico: questões políticas e éticas.
XIV. Leitura psicanalítica da ação do psicofármaco.
XV. A toxicomania como um modo de gozo.
XVI. A clínica da toxicomania é uma clínica do supereu.

 

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 VI.  A psiquiatria do DSM

 

Durante a primeira metade do século XX a psiquiatria das escolas desenvolveu-se consideravelmente, tanto na clínica como na teoria.

Em aspectos cruciais, porém, o progresso foi pequeno. As conquistas terapêuticas foram poucas e a psiquiatria continuou centrada nos grandes hospícios. Os tratamentos mais prescritos procediam da vertente científico-natural: as terapêuticas biológicas ou tratamentos de choque (choque cardiazólico, coma insulínico e eletrochoque), às vezes indicados de forma generalizada e com frequência realizados em condições muito precárias.

Na segunda metade do século o panorama será consubstancialmente mudado, a partir de duas transformações inteiramente distintas: o ingresso da psiquiatria na era psicofarmacológica e a criação dos serviços de saúde mental.

A exiguidade de recursos medicamentosos alcançava toda a medicina, cujo arsenal ia pouco além de antibióticos, anestésicos e corticoides. No pós-guerra, entretanto, a evolução científica e tecnológica acelerou-se, com multiplicação quase inacreditável dos recursos diagnósticos e terapêuticos.

No caso da psiquiatria, a mudança foi radical. Se as grandes escolas trouxeram o seu afastamento da medicina e a valorização da subjetividade, o movimento agora será em sentido exatamente contrário, com a psiquiatria buscando sua identidade médica plena e desconsiderando uma subjetividade que não seja quantificável.   

A transformação exigirá reformulação completa da classificação das doenças, buscará as bases neurobiológicas e enfatizará a causalidade genética.

 

 

Os psicofármacos e o DSM

O primeiro ansiolítico foi o meprobamato (1950); o primeiro antipsicótico foi a clorpromazina (1952); o primeiro estabilizador do humor foi o lítio (1954) e o primeiro antidepressivo foi a imipramina (1957). O impacto causado pelos novos medicamentos foi decisivo.

Paralelamente a essa inovação terapêutica houve outra iniciativa de alcance incalculável: a publicação do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) da Associação Psiquiátrica Americana, em 1952. Trata-se da classificação dos transtornos mentais e do comportamento que se baseia na listagem e na quantificação dos sintomas, realizada mediante consenso que se propõe cada vez mais amplo. Após quatro edições, a nova classificação alcançou êxito tão expressivo que definiu a orientação da própria Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde, no final do século XX (1992).

O paralelismo entre o advento dos novos psicofármacos e o surgimento da nova classificação não é questão de casualidade. O DSM é a classificação construída para a era dos psicofármacos. Os diagnósticos são simplificados e os sintomas explicitados como alvos, numa perspectiva sintonizada com as pesquisas e apropriada para o emprego clínico de tais medicamentos. A cada diagnóstico corresponde um tratamento específico: eis o princípio básico dos protocolos terapêuticos. Passou a existir hegemonia ampla do método estatístico, em função do qual os dados são tratados sob o manto da generalização.

Depois que a orientação do DSM foi adotada pela Classificação Internacional de Doenças (CID), todo o campo da saúde mental foi forçado a seguir tal referência. Os tratamentos voltaram-se essencialmente para a eliminação de sintomas (função normalizadora) e para o reforço dos vínculos com a realidade social (função adaptativa), ficando menosprezada qualquer outra perspectiva .

 

Os ensaios clínicos

A psiquiatria do DSM pretende-se científica e biológica. Para a verificação da eficácia e da tolerância dos psicofármacos adota a realização de ensaios clínicos que obedecem a metodologia considerada rigorosa. O exame dessa metodologia, ainda que sumário, pode ser bastante esclarecedor em vários aspectos.

Suponha-se um ensaio para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de um novo antidepressivo. Um trabalho mais abalizado deve incluir três grupos de controle: (1) o primeiro com pacientes que irão receber o novo antidepressivo; (2) o segundo com pacientes que irão receber um antidepressivo já bem estudado e (3) o terceiro com pacientes que irão receber um placebo.

Para maximizar a probabilidade de que os grupos sejam comparáveis, a indicação dos pacientes deprimidos para cada um deles deve ser fortuita (at random). A randomização, portanto, consiste na localização fortuita, aleatória, implicando que cada paciente tem a mesma oportunidade de receber cada um dos possíveis tratamentos, e que a probabilidade de que um dado sujeito receba determinada localização é independente da probabilidade de que um outro sujeito receba a mesma indicação de tratamento . Os dois métodos mais comumente usados para alcançar este objetivo são o uso de uma tabela de números aleatórios (random numbers) ou o uso de uma lista de randomização gerada por computador.

Maior rigor se alcança quando, além da randomização, o ensaio clínico é um estudo duplo-cego (double-blind): ninguém, nem os pacientes, nem o responsável pelo procedimento de localização, nem os pesquisadores encarregados do recolhimento dos resultados sabem em qual grupo cada sujeito foi incluído. As pílulas, na sua aparência, são iguais. Somente um outro pesquisador, que controla os trabalhos, sabe quem está tomando o quê. A capacidade de realizar um duplo-cego, portanto, depende do estabelecimento de um tratamento e de um programa de comparação que sejam o quanto possível idênticos.

Os resultados de um ensaio clínico têm base estatística, e para a validação de qualquer associação estatística observada é necessário a exclusão de possíveis explicações alternativas, tais como: o acaso, os erros sistemáticos na colheita e interpretação dos dados  —a tendenciosidade, e os efeitos de variáveis adicionais que podem ser responsáveis pelas associações observadas —as interferências. O problema do acaso pode ser resolvido por meio de amostragem suficientemente grande. A tendenciosidade potencial é minimizada pela distribuição aleatória nos grupos de tratamento, enquanto que a tendenciosidade na observação dos resultados pode ser minimizada pelo procedimento duplo-cego. Quanto à interferência, tanto seus fatores conhecidos como os desconhecidos são repartidos entre os grupos de tratamento .

Como anteriormente assinalado, os resultados de um ensaio clínico têm base estatística. E o critério de melhora é este: redução ou supressão dos sintomas. Para que seja possível tal avaliação, os sintomas devem ser quantificados pormenorizadamente. Entram em cena as escalas de avaliação; por exemplo, a Escala de Hamilton para Depressão. Os pacientes, antes de serem distribuídos entre os grupos, devem ser avaliados pela Escala. Após a randomização, os comprimidos são administrados por tempo considerado satisfatório e, neste período, as outras medidas terapêuticas são padronizadas. Durante e ao final do ensaio clínico, realizam-se novas avaliações pela mesma Escala. Além dos sintomas, a avaliação inclui exames complementares e questionários sobre os efeitos colaterais. No final do ensaio, os resultados devem ser submetidos a análise estatística, para o estudo da evolução comparada dos grupos.

O que está sendo medido, portanto, é a eficácia, entendida como redução ou eliminação dos sintomas, e os efeitos colaterais de um novo antidepressivo, comparado a um antidepressivo já bem conhecido e a um placebo. O placebo é uma substância quimicamente inerte ou inócua. Um problema nos ensaios clínicos para testar medicamentos é a bem documentada tendência dos indivíduos a dar resposta favorável a qualquer terapia, sem considerar a eficácia fisiológica do que eles recebem. Este fenômeno é referido como o efeito placebo . Se um estudo não usa o controle-placebo, é impossível dizer se resultados subjetivos são devidos ao atual ensaio de tratamento, à atenção extra que os participantes recebem, ou simplesmente à sua crença de que o tratamento ajudará.

Os ensaios clínicos, além da escala de avaliação para medir a depressão, utilizam escala de efeitos colaterais e às vezes escala para medir a adaptação social (EAS) .

Qualquer que seja o resultado de um ensaio clínico, ele deixa fixado um ideal de eficácia: o de eliminar todos os sintomas sem causar nenhum efeito colateral .

 

Placebo e transferência

A leitura dos ensaios clínicos permite, além da avaliação da eficácia do psicofármaco, outras conclusões importantes, como a sua ineficácia ou a eficácia de outros fatores que influenciam no tratamento. Para esclarecer tal ponto de vista serão trazidos dados que constam no compêndio de psicofarmacologia de Stahl. De acordo com o autor, praticamente todos os antidepressivos de eficácia reconhecida apresentam a mesma taxa de resposta, quer dizer, são igualmente eficientes na supressão dos sintomas depressivos.

Ainda de acordo com Stahl, a partir dos ensaios clínicos é possível estabelecer que, nos pacientes tratados para depressão, 67% (cerca de 2/3) respondem após 8 semanas (isto é, redução de no mínimo 50% dos sintomas) e 33% (cerca de 1/3) não respondem.

É amplamente conhecido dos pesquisadores da área o fato de que o placebo também produz respostas em pacientes deprimidos, assim como efeitos colaterais diversos. Stahl fornece um dado precioso: dentre os pacientes que recebem placebo, 33% (1/3) respondem em 8 semanas .

Placebo: o que se pretende com esse curioso artifício do discurso da ciência?

Os pesquisadores conhecem muito bem o fenômeno: pacientes melhoram pelo simples fato de estarem sendo tratados, cuidados, examinados, avaliados, perguntados e ouvidos, mesmo dentro dos limites estreitos de um ensaio clínico. Como separar a melhora resultante desses fatores da melhora obtida estritamente pela ação farmacológica de um medicamento? A resposta é óbvia: foi então inventado o placebo. O grupo que recebe esse princípio inativo é o grupo que melhora exclusivamente às expensas dos mencionados fatores subjetivos. O placebo foi criado para isolar a subjetividade, já que não se pode, de todo, excluí-la.

Pelos dados de Stahl pode-se concluir: se o placebo faz melhorar cerca de um terço dos pacientes deprimidos, e se os antidepressivos fazem melhorar dois terços dos casos, metade da ação terapêutica dos antidepressivos deve ser atribuída ao efeito placebo, já que os pacientes que recebem antidepressivos estão, também, sujeitos a ele. As pesquisas com antidepressivos, como se vê, servem para vários fins.

É preciso dar nomes aos bois. O efeito placebo, nada mais sendo do que a melhora que se obtém exclusivamente a partir dos fatores subjetivos, é um dos nomes “científicos” da transferência. A transferência, portanto, melhora pacientes deprimidos e produz efeitos colaterais.

Cabe a pergunta: se em vez da transferência maltratada de um ensaio clínico estivesse em jogo uma transferência bem tratada, que resultado haveria? A pergunta é instigadora, mas nunca será obtida uma resposta. Uma transferência bem tratada não permite validação estatística. Existe, sim, uma resposta para cada caso .

As reflexões aqui trazidas aplicam-se também a outros discursos, a outras formas de tratamento, uma vez que a transferência não se restringe ao tratamento psicanalítico, ela está presente em todas as situações em que há implicação subjetiva importante. 

 

Os sintomas

Um transtorno é constituído de sintomas e o objetivo do tratamento é a eliminação dos sintomas. Por quê tanta ênfase na abolição do sintoma?

“O sintoma é precisamente o que faz com que cada um não consiga fazer absolutamente o que está prescrito pelo discurso de seu tempo” . É aquilo que torna impossível a cada um caminhar pelas vias comuns. Uma fobia pode impedir de viajar de avião ou de entrar no elevador de um edifício. Uma impotência sexual pode frustrar um encontro amoroso. Uma gagueira pode inviabilizar uma pretensão de ser orador. Uma inibição social pode limitar oportunidades de relacionamento. Uma depressão pode prejudicar uma jornada de trabalho. E assim por diante.

A professora e pesquisadora norte-americana Adriane Fugh-Berman, do Georgetown University Center, afirma que a indústria farmacêutica é sagaz: os médicos por ela contratados não vendem remédios, vendem doenças. E os principais alvos são os outros médicos, em especial os psiquiatras, cujos diagnósticos são subjetivos .

Como é a estratégia? Fugh-Berman dá um exemplo fictício. Considere o que os médicos chamam de “borborigmo”, ou seja, os ruídos ou burburinhos de um estômago vazio. Imagine que uma empresa pretenda desenvolver uma droga para combater tal desconforto. O primeiro passo é fazer as pessoas levarem a sério o estado de doença. Com a droga ainda em testes, são lançadas mensagens de marketing: “não há motivo de preocupação enquanto o estômago roncar ocasionalmente, mas episódios regulares podem indicar a condição de barulhos altos repetidos do estômago (BARE)”. Em seguida: “Os acometidos por BARE podem ter que limitar viagens, atividades profissionais e de lazer, com certa estigmatização social”. Ou ainda: “O BARE pode levar à obesidade, pois a pessoa tende a comer para evitar o ronco do estômago”. A partir daí, médicos contratados são porta-vozes de mensagens em cursos de educação médica continuada, nos quais é destacado que o BARE não deve ser motivo de riso, mas, sim, condição comum, subdiagnosticada e com consequências potencialmente graves .

Um esquema está em jogo, no que tange à questão abordada. Os mais familiarizados com o contexto poderão acompanhá-lo passo a passo. (1) Identifica-se um sintoma, ou no máximo, uma síndrome (um grupo de sintomas). (2) Dá-se a esse sintoma, ou a essa síndrome, um nome. (3) Transpõe-se esse nome para uma sigla. (4) Postula-se, para o transtorno assim isolado, um substrato neurobiológico. (5) Atribui-se a ele uma etiologia genética. (6) Associa-se a ele um tratamento medicamentoso específico. Na prática, tal esquema tem funcionado às mil maravilhas, do ponto de vista mercadológico. Poderosos interesses podem forjar o que é apresentado como científico.

 

A biologização da psiquiatria

Presencia-se, na atualidade, crescente e radical biologização da psiquiatria. Há uma pretensa redução da disciplina a uma especialidade médica, com exclusão da dimensão subjetiva e sua consequente neurologização. A adoção do DSM como classificação está inteiramente subordinada a uma clínica da medicação, que passou a ser o enfoque terapêutico com supremacia quase absoluta. O tratamento visa firmemente à normalidade e à adaptação social, numa perspectiva que se define como ateórica e apolítica, e que tem como aliadas naturais as terapias cognitivo-comportamentais (TCCs).

Qual o fundamento dessa evolução?

Para situar o problema em termos mínimos, uma definição crucial na CID-10: a de transtorno. Esse termo é empregado “para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais. Desvio ou conflito social sozinho, sem disfunção pessoal, não deve ser incluído em transtorno mental, como aqui definido” .

A definição realça alguns aspectos: sofrimento e disfunção pessoal, desvio e conflito social. É esse o campo de trabalho em que se encontra. É aqui, em primeiro lugar, que se demarca o objeto de estudo. Ora, dizer que um transtorno, definido em tais bases, tem suporte neurobiológico, é afirmar uma obviedade (o que é que não tem?), ainda que não se conheça tal suporte. Ninguém está aí para negar o evidente assento cerebral da mente. Seja como for, a delimitação de tal suporte neurobiológico é algo secundário ao que primariamente foi definido como transtorno.

Se não é na biologia, em que é que a psiquiatria se fundamenta para a classificação internacional de transtornos mentais e de comportamento? Não há outra resposta: a norma de que se trata é a norma social. A fórmula de Griesinger merece ser contestada, nesse momento de hegemonia da psiquiatria biológica, por outra fórmula: a doença mental é, antes de tudo, doença social.

Está aí a petição de princípio: a psiquiatria define o que é transtorno com base na norma social; em seguida, postula para esse transtorno outra base — neurobiológica — e o trata como se assim o fosse .

Estaria próximo o fim da psiquiatria? Se nada mudar, é possível. Excluída a subjetividade, tornam-se apagados os limites da psiquiatria com a neurologia. Na prática, é o que se verifica. Cada vez mais psiquiatras se dedicam a temas antes restritos à neurologia, cada vez mais neurologistas medicam pacientes antes restritos à psiquiatria. Em vários países de primeiro mundo, não mais existe residência de psiquiatria: tornou-se um capítulo da residência de neurologia. E os psicofármacos estão sendo chamados de neurofármacos. A neurologização da psiquiatria evoluirá para a absorção da psiquiatria pela neurologia.

Tudo em nome do advento de bases científicas. No caso da medicina, trouxe avanços muito valiosos, mas, também, efeitos colaterais cujo preço é alto e que clamam por melhor manejo. No caso da psiquiatria, a identificação plena com a medicina foi inteiramente forçada e sem fundamento científico. Onde está a definição do normal e do patológico em sólidas bases biológicas (clínicas, anatômicas e fisiológicas)? Quando se perfilam os transtornos mentais e do comportamento incluídos no DSM, verifica-se que nenhuma caracterização biológica sustenta tal classificação. Sua base é outra. Enfim, a psiquiatria do DSM jogou fora a subjetividade sem se tornar científica. Rasa e universal, bem a gosto do consumismo globalizado, poderia sem exagero ser chamada de psiquiatria Big Mac .

O RDoC (Research Domain Criteria), projeto desenvolvido pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos (US National Institute of Mental Health) faz críticas semelhantes ao DSM, embora com objetivos diferentes. Em contraste com o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais mantido pela Associação Psiquiátrica Americana, o RDoC visa à criação de uma estrutura biológica fundamental para a compreensão dos transtornos mentais, capaz de servir de base para uma nova taxonomia a partir dos recentes progressos da genética, das neurociências e da ciência do comportamento.

Para os Diretores do RDoC, enquanto o DSM tem sido descrito como uma “Bíblia” para o campo da saúde mental, ele é, quando muito, um dicionário. A força de cada edição do DSM está na “confiança” de que os clínicos usam os mesmos termos para as mesmas situações e a fraqueza é sua perda de validade. Diferente de definições tais como doença isquêmica cardíaca, linfoma ou AIDS, os diagnósticos do DSM são baseados em consensos sobre cachos de sintomas, sem nenhuma medida objetiva de laboratório. Os pacientes com transtornos mentais merecem algo melhor .

A crítica do RDoC em relação à falta de base biológica da psiquiatria do DSM é familiar ao nosso texto; já a sua postulação biologicista é Griesinger redivivo.

Para terminar, fica aqui um parecer: os avanços da genética e das neurociências são muito bem-vindos. A psicofarmacologia abriu horizontes inesgotáveis para os tratamentos dos pacientes. Outras pesquisas com certeza farão desabrochar novas perspectivas, como, por exemplo, as que se realizam no campo da farmacogenética e da farmacogenômica.

O que não dá para tolerar é a ideologia que, juntamente com a pílula, querem fazer-nos engolir.

 

Belo Horizonte, 7 de junho de 2016.

Bibliografia sugerida

Leitura resumida:

Barreto, F. P. (2016) O Normal e o Patológico (para a Medicina, para a Psiquiatria, para a Saúde Mental, para a Psicanálise). In: O bem-estar na civilização. Curitiba: Editora CRV.

Leitura avançada:

Laia, S. A classificação dos Transtornos Mentais pelo DSM-V e a Orientação Lacaniana. In: CliniCAPS nº 15, setembro a dezembro de 2011. http://www.clinicaps.com.br/clinicaps_revista_15_art_01.html

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