Quais os fundamentos da associação do tratamento psicanalítico com o tratamento psiquiátrico?

A presença de um gozo avassalador é condição que, com frequência, está presente no curso do tratamento de um psicótico. A que se deve o gozo sem limites que invade o sujeito numa crise psicótica?  Em última análise, deve-se à falta do significante do Nome-do-Pai e à inoperância de alguma forma de suplência.  O Nome-do-Pai é o que regula, que delimita o gozo do Outro.

Como barrar o gozo se o Nome-do-Pai está foracluído e se a suplência é um dos objetivos do tratamento e não uma condição presente no início?  Indagação que tangencia problemas da prática clínica e que são muito graves.  Uma das consequências do gozo absoluto é o empuxo à morte, que pode conduzir à automutilação, à inércia autista ou à rebelião.  Em casos extremos, uma passagem ao ato pode levar ao suicídio ou ao homicídio.

O analista, então, depara com o paradoxo de ter que cortar uma faca com outra faca.  Ou seja: ele utiliza a via do significante para dizer não ao gozo, mas a via do significante é precisamente o que está anulado, num psicótico em crise.

Uma das respostas a esse dilema é a intervenção do tratamento psiquiátrico, como coadjuvante do tratamento psicanalítico. É preciso, porém, delinear os termos em que se fundamenta essa intervenção.

Inicialmente, definir o lugar do psicofármaco nesse tratamento.  A medicação como meio de reduzir ou eliminar sintomas, numa abordagem que procura excluir o sujeito, é o que Miller chama de efeito tamponador. Mas, existe outra perspectiva: o medicamento como prótese química, como tempero do gozo, como forma de barrar o gozo mortífero, pelos seus efeitos na regulação da economia psíquica. Ou ainda: o medicamento como forma de desangustiar, quando a angústia se mostra paralisante ou indutora de passagens ao ato. Trata-se de estratégia para permitir ou favorecer o trabalho psicanalítico, trabalho este que se faz pela via do significante.  Pode-se chamar a isso efeito possibilitador do psicofármaco [1].

A estratégia apontada encontra respaldo em textos de Freud e de Lacan.

Freud

Freud adotou a posição de um monismo epistemológico, que o levou a rejeitar a divisão entre ciências da natureza e ciências da cultura. Quanto a esse aspecto, sua inspiração fundamental foi Haeckel. Para o monismo não há, falando rigorosamente, ciência senão da natureza. Ora, se a psicanálise é uma ciência digna desse nome, então ela é ciência da natureza [2].

Tão firme convicção científico-natural levou Freud a um modelo físico-químico, a começar pelo próprio nome: psicanálise. Não se trata de fisicalismo absoluto, mas de concepção que prevê continuidade entre física e fisiologia e, num segundo plano, entre fisiologia e psicologia.

Em “Introdução ao narcisismo”, por exemplo, manifesta-se a esse respeito com toda clareza.

“É preciso não esquecer que todas as nossas concepções provisórias em psicologia devem ser, um dia, baseadas em alicerces orgânicos. Isso torna provável que sejam substâncias e processos químicos especiais que levem a efeito as operações da sexualidade e proporcionem a continuação da vida individual naquela da espécie. Tal probabilidade levamos em conta ao trocar as substâncias químicas especiais por forças psíquicas especiais” [3].

Em “Esboço de psicanálise”, Freud é igualmente incisivo: “O futuro pode ensinar-nos a exercer influência direta, através de substâncias químicas específicas, nas quantidades de energia e na sua distribuição no aparelho psíquico. Pode ser que existam outras possibilidades ainda não imaginadas de terapia” [4].

O advento da psicofarmacologia está explicitamente previsto. Mais do que isso: se as concepções psicanalíticas são “provisórias”, qual a perspectiva futura da psicanálise? Assoun delineia tal quadro de forma elegante.

“As correlações anatômicas fixadas, as substâncias químicas descobertas, as medidas realizadas, tópica, dinâmica e econômica concluídas; fechado o campo, a psicanálise como edifício metapsicológico se tornaria um ponto imaginário nos confins de uma anatomia, de uma física e de uma química acabadas. Sua morte e sua perfeição se conjugam, pois, em seu imaginário científico” [5].

Lacan

Tal como Freud, Lacan rejeita a divisão entre ciências da natureza e da cultura. Mas, a física, a química e a biologia nunca ocuparam, para ele, o lugar fundamental que ocuparam para Freud. Esse lugar foi ocupado, inicialmente, pela linguística. Tanto assim que o primeiro ensino de Lacan pode ser concebido como uma ampla, coerente e bem sistematizada leitura estruturalista de Freud.

Por outro lado, se Freud vê continuidade entre biologia e psicanálise, Lacan vê ruptura, devido à inscrição na estrutura da linguagem. Não obstante, ele acredita, de início, na psicanálise como ciência, assim como na linguística como ciência, inclusive matematizável, na perspectiva de um galileismo ampliado.

A certa altura, Lacan desiste do estruturalismo, mas não da estrutura. Em vez da linguística, é a lógica-matemática que assume importância fundamental. E no lugar de estrutura da linguagem, estrutura lógica: o matema. A lógica torna-se a ciência do real.

Há um último movimento: da lógica-matemática à topologia dos nós; da estrutura lógica à estrutura topológica; do matema ao nó borromeu. Nó este que não é matematicamente formalizado. Lacan desiste da matemática, assim como da psicanálise enquanto ciência, embora insista que ela só é possível a partir do discurso científico [6].

O resumo epistemológico apresentado mostra claramente que a posição de Lacan difere da de Freud. Isso tem consequências, inclusive para a prática clínica.

Enquanto Freud prevê, no futuro da ciência, uma confluência das concepções psicanalíticas com as ciências naturais, para Lacan isso é algo que nunca acontecerá. Para ele, são dois campos inexoravelmente separados, que se regem por princípios diferentes, e que no máximo podem se aproximar ou, eventualmente, se tocar. É, portanto, dentro de possibilidades reduzidas, ou de limites estreitos, que se pode trabalhar.

Algumas indicações recolhidas de textos lacanianos podem ajudar nessa tarefa.

No “Pequeno discurso aos psiquiatras” (1967), Lacan afirma: “A psiquiatria entra na medicina geral a partir da seguinte base: que a medicina geral, entra ela mesma, inteiramente, no dinamismo farmacêutico. Evidentemente, produzem-se aí coisas novas: obnubila-se, tempera-se, interefere-se ou modifica-se…” [7].

E em seu artigo “Como engolir a pílula”, Eric Laurent comenta a citação, dizendo que os termos obnubilação e tempero situam o psicofármaco a partir da família dos anestésicos. E acrescenta: “Num texto mais antigo, Lacan fazia a equivalência entre o Édipo e uma dose de anestésico. Poderíamos ainda reformulá-la como primeiro paradigma do gozo em Lacan. O Édipo permite a significantização, a neutralização do gozo. Nesse sentido, ele é sublimação ou anestesia” [8].

Ou seja, haveria uma equivalência entre psicofármaco e Édipo (Nome-do-Pai) quanto ao tempero, à neutralização do gozo. Este é um ponto em que o discurso psicanalítico toca o discurso psiquiátrico, ou vice versa, e que dá margem a uma associação, a uma aproximação entre eles.

Conclusão

O psicofármaco como meio de abolir o sintoma, numa abordagem que desconsidera o sujeito e visa à normalidade social, é o que Miller denomina efeito tamponador.

Outra perspectiva é o que está sendo chamado efeito possibilitador: (1) Quando o psicofármaco é utilizado para moderar o gozo ou (2) Quando o psicofármaco é utilizado para desangustiar, numa abordagem que considera a singularidade do ser falante. A indicação de tratamento psicofarmacológico ocorreria, portanto, quando o gozo ou a angústia se tornam paralisantes ou precipitadores de passagens ao ato, e visa a permitir ou favorecer o trabalho pela via do significante.

Belo Horizonte, 25 de outubro de 2016.

Bibliografia sugerida

Leitura resumida:

Laurent, E. Como engolir a pílula? In: Clique, Revista dos Institutos Brasileiros de Psicanálise do Campo Freudiano, nº 1, 2002. Belo Horizonte.

Leitura avançada:

Milner, J.-C. (1996) A obra clara. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

Publicado no livro Psicanálise e Psiquiatria: Aproximações, CRV, 2017.

NOTAS

[1] Barreto, F. P. (1999) O tratamento psicanalítico do psicótico: aproximações. In: Reforma Psiquiátrica e Movimento Lacaniano, p.152-153. Belo Horizonte: Itatiaia.

[2] Assoun, P.-L. (1983) Introdução à Epistemologia Freudiana, p. 50-1. Rio de Janeiro: Imago Editora.

[3] Freud,S. (2010) Introdução ao narcisismo (1914). In: Obras Completas, Vol. 12, p.21. São Paulo: Companhia das Letras.

[4] Freud, S. (1975) Esboço de psicanálise (1938). In: ESB, Vol. XXIII, p. 210. Rio de Janeiro: Imago.

[5] Assoun, P.-L. (1983) Idem, p. 215.

[6] Milner, J.-C. (1996) A obra clara, Capítulo IV e V. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

[7] Lacan, J. (1967) Petit discours aux psychiatres (inédito). 

[8] Laurent, E. (2002) Como engolir a pílula? In: Clique, Revista dos Institutos Brasileiros de Psicanálise do Campo Freudiano, nº 1, 2002,  p. 29. Belo Horizonte.

(O psicofármaco para a psiquiatria e para a psicanálise)[1]

O emprego do psicofármaco tem sido prática cada vez mais generalizada no mundo contemporâneo. É uma constatação. Como observa Eric Laurent, sua onipresença em nosso campo perturba a clínica, define ideais de eficácia e transforma os serviços de saúde; é objeto de demandas neuróticas, de exigências psicóticas e de usos perversos.[2] Assim sendo, o psicofármaco deve ser tomado pelo psicanalista como questão teórica, clínica e ética. É tema complexo. Comporta várias abordagens; e diferentes desenvolvimentos para uma mesma abordagem. Pretendo enfocar um aspecto da questão e expor minha posição face aos problemas levantados.

Com freqüência, associa-se o emprego do psicofármaco à psiquiatria, supondo-se que a psicanálise simplesmente se oporia a tal tratamento ou, então, nada teria a dizer sobre o assunto. Na minha avaliação, não se trata disso. A questão não é ser a favor ou contra o psicofármaco, é definir qual o seu lugar no tratamento. O que opõe, por exemplo, a orientação psicanalítica à orientação da psiquiatria biológica é a radical diferença na direção do tratamento; como conseqüência, o lugar do medicamento, num caso e noutro, é também diferente. Qual é a radical diferença que existe na direção do tratamento?

Randomização e duplo-cego

Para situá-la da maneira mais clara possível, trarei o exemplo dos ensaios clínicos da psiquiatria biológica, onde se afirma proceder com rigor, inclusive com rigor científico. Suponhamos que se trata de um ensaio para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de um novo antidepressivo. Um trabalho mais abalizado deve incluir três grupos de controle: (1) o primeiro com pacientes que irão receber o novo antidepressivo; (2) o segundo com pacientes que irão receber um antidepressivo já bem estudado e (3) o terceiro com pacientes que irão receber um placebo. Para maximizar a probabilidade de que os grupos sejam comparáveis, a indicação dos pacientes deprimidos para cada um deles deve ser fortuita (at random). A randomização, portanto, consiste na localização fortuita, aleatória, implicando que cada paciente tem a mesma oportunidade de receber cada um dos possíveis tratamentos, e que a probabilidade de que um dado sujeito receba determinada localização é independente da probabilidade de que um outro sujeito receba a mesma indicação de tratamento.[3] Os dois métodos mais comumente usados para alcançar este objetivo são o uso de uma tabela de números aleatórios (random numbers) ou o uso de uma lista de randomização gerada por computador.

Maior rigor se alcança quando, além da randomização, o ensaio clínico é um estudo duplo-cego (double-blind): ninguém, nem os pacientes, nem o responsável pelo procedimento de localização, nem os pesquisadores encarregados do recolhimento dos resultados sabem em qual grupo cada sujeito foi incluído. As pílulas, na sua aparência, são iguais. Somente um outro pesquisador, que controla os trabalhos, sabe quem está tomando o quê. A capacidade de realizar um duplo-cego, portanto, depende do estabelecimento de um tratamento e de um programa de comparação que sejam o quanto possível idênticos.

Os resultados de um ensaio clínico têm base estatística, e para a validação de qualquer associação estatística observada é necessário a exclusão de possíveis explicações alternativas, tais como o acaso, os erros sistemáticos na colheita e interpretação dos dados  —a tendenciosidade, ou os efeitos de variáveis adicionais que podem ser responsáveis pelas associações observadas —as interferências. O problema do acaso pode ser resolvido por meio de amostragem suficientemente grande. A tendenciosidade potencial é minimizada pela distribuição aleatória nos grupos de tratamento, enquanto que a tendenciosidade na observação dos resultados pode ser minimizada pelo procedimento duplo-cego. Quanto à interferência, tanto seus fatores conhecidos como os desconhecidos são repartidos entre os grupos de tratamento.[4]

Escala de avaliação e ideal de eficácia

Como foi assinalado, os resultados de um ensaio clínico têm base estatística. E o critério de melhora é este: redução ou supressão dos sintomas. Para que seja possível tal avaliação, os sintomas devem ser quantificados pormenorizadamente. Entram em cena as escalas de avaliação; por exemplo, a Escala de Hamilton para Depressão. Os pacientes, antes de serem distribuídos entre os grupos, devem ser avaliados pela Escala. Após a randomização, os comprimidos são administrados por tempo considerado satisfatório e, neste período, as outras medidas terapêuticas são padronizadas. Durante e ao final do ensaio clínico, realizam-se novas avaliações pela mesma Escala. Além dos sintomas, a avaliação inclui exames complementares e questionários sobre os efeitos colaterais. No final do ensaio, os resultados devem ser submetidos a análise estatística, para o estudo da evolução comparada dos grupos.

O que está sendo medido, portanto, é a eficácia, entendida como redução ou eliminação dos sintomas, e os efeitos colaterais de um novo antidepressivo, comparado a um antidepressivo já bem conhecido e a um placebo. O placebo é uma substância quimicamente inerte ou inócua. Um problema nos ensaios clínicos para testar medicamentos é a bem documentada tendência dos indivíduos a dar resposta favorável a qualquer terapia, sem considerar a eficácia fisiológica do que eles recebem. Este fenômeno é referido como o efeito placebo.[5] Se um estudo não usa o controle-placebo, é impossível dizer se resultados subjetivos são devidos ao atual ensaio de tratamento, à atenção extra que os participantes recebem, ou simplesmente à sua crença de que o tratamento ajudará.

Qualquer que seja o resultado de um ensaio clínico, ele deixa fixado um ideal de eficácia: o de eliminar todos os sintomas sem causar nenhum efeito colateral.

A exclusão do sujeito

Apresentei, de modo sucinto, os aspectos fundamentais da metodologia dos ensaios clínicos que são realizados segundo a perspectiva da psiquiatria de orientação biológica. Embora exista diferença entre a situação de pesquisa e a situação clínica, é de grande importância a consideração e a análise do que se passa num ensaio dessa natureza. Primeiro, porque os resultados das pesquisas influenciam a clínica. E segundo, porque é necessário explicitar as razões que definem as condições de um ensaio clínico. O que, em outras palavras, implica por em questão o procedimento.

No exemplo de ensaio clínico que eu trouxe, o que é que se pretende tratar? Sem dúvida, o ponto de partida é a idéia de depressão, enquanto transtorno mental ou doença. Este é o significante que determina os três grupos; estar deprimido é o critério que define a inclusão de cada paciente. Pode haver variações quanto ao número ou quanto à intensidade dos sintomas, mas todos os incluídos são deprimidos. É a depressão que vai ser tratada. São descartadas, no cômputo final, as particularidades que diferenciam cada caso do outro. É cada um enquanto deprimido que interessa e, quanto a isso, há uma identificação de todos os pacientes.

O método duplo-cego, por sua vez, pretende ser, tanto em relação aos pacientes como em relação aos pesquisadores, um recurso a mais para a exclusão da subjetividade, tratada como interferência ou fator perturbador. O cuidado com que o objetivo é perseguido é tal que sugere para o duplo cego um melhor nome, ou seja, duplo-surdo. O desconhecimento da subjetividade tem por correlato o desconhecimento da transferência. O que não impede, obviamente, que esta continue existindo e produzindo efeitos. Uma das expressões da transferência é o chamado efeito placebo. Nos ensaios clínicos, um grupo de controle é constituído exclusivamente na tentativa de exorcizá-lo.

A desconsideração da transferência traz várias conseqüências para o trabalho do psiquiatra biológico. Uma delas, que cabe aqui pelo menos assinalar, é certa destituição da suposição de saber, que estaria na comtemporaneidade, sendo transferida para a indústria farmacêutica.

Outro aspecto importante a ser examinado é o ideal de eficácia. O antidepressivo ideal seria aquele que abolisse todos os sintomas sem causar efeitos colaterais. Evolução caracterizada por uma negativização: no dia em que fosse descoberto teríamos, no fim da pesquisa, um grande vazio, um vazio de sintomas, que iria desfazer a identificação dos pacientes entre si: eles deixariam de ser deprimidos. Simultaneamente, porém, uma nova identificação se construiria: com os indivíduos normais, o que resultaria, assim, numa plena adaptação social. Confirmando a direção que acabo de apontar, convém ressaltar que muitos ensaios clínicos, além da escala de avaliação para medir a depressão, já utiliza outra escala de avaliação, para medir a adaptação social (EAS).[6]

Da depressão à adaptação social, o grande excluído é o sujeito e sua singularidade.

O normal e o patológico

Poderia ser objetado que, afinal, este é o preço a ser pago para a transformação da psiquiatria numa ciência. Afirmação que é aparentemente razoável, pois, segundo certa concepção, é próprio do método científico a exclusão da subjetividade. Entretanto, não é correto afirmar que a psiquiatria dos ensaios clínicos tenha alcançado o estatuto de ciência, ou tenha avançado grandes passos nessa direção. Por que não?

O método utilizado nos ensaios é subsidiário do método científico. Mesmo admitindo isso, o problema é que métodos científicos podem ser utilizados para fins não científicos. O fim não científico, no caso, é a eliminação dos sintomas dos chamados transtornos mentais e do comportamento.

O que está em pauta, na verdade, é a delimitação do patológico e do normal em psiquiatria. Se os transtornos mentais e do comportamento constituem o patológico, cabe a pergunta: o que constitui o normal? Não há outra resposta: o normal, em psiquiatria, refere-se à norma entendida como cultural ou social. O tratado de psiquiatria de Alonso-Fernandez apresenta a questão de modo muito claro. Trarei algumas de suas passagens.

“No conceito de norma devemos distinguir um conteúdo e uma forma-função. O conteúdo da norma, equiparável ao termo médio, tem uma base estatística e, como assinala a doutrina do relativismo cultural, não constitui um estado absoluto, nem tem um fundamento ontológico, mas está subordinado ao tempo histórico, ao lugar e às peculiaridades de uma cultura. Uma norma estável de validade geral não existe. Mas o conteúdo da norma está condicionado fenomenologicamente pela existência da norma como função. A função da norma existe em todo tempo e lugar. Transcende, pois, ao relativismo. Em qualquer cultura e em qualquer época histórica existe para o homem um modo considerado normal para a vivência de um acontecimento e para a escolha e atuação a respeito de uma dada situação.”[7]

Pouco mais adiante, o autor estabelece a correlação.

“Em virtude do exercício da faculdade de tipificação todos nós co-participamos do mesmo mundo. O mundo normal é um mundo tipificado. O mundo do doente psíquico se distingue fundamentalmente do normal não por seu conteúdo, mas por sua forma. Podemos descrever a patologia da tipificação como o mórbido.”

Para, depois, concluir.

“Eis aqui minha definição predileta da psiquiatria: ‘A psiquiatria é o ramo humanista por excelência da medicina que trata do estudo, da prevenção e do tratamento dos modos psíquicos de adoecer.’ A idéia do modo psíquico de adoecer, segundo acabo de expor, se funda na perda involuntária da faculdade normativa.”

Desde a psiquiatria clássica até a psiquiatria biológica, perpetua-se a postulação organicista segundo a qual a doença mental teria determinação biológica –em última análise, genética. Mas, ao mesmo tempo –contradição fundamental!– o patológico vem sendo concebido de diferentes maneiras, mas sempre em contraposição à norma cultural ou social. E desde sempre a cura tem situado, no seu horizonte, a adaptação social.

Se levarmos em consideração que o discurso normativo é correlato do discurso da moralidade, podemos pensar o tratamento moral, de Pinel, como o núcleo fundamental da terapêutica psiquiátrica.[8]

O tratamento do sujeito

Se a psiquiatria trata a doença (a depressão, por exemplo), a psicanálise trata o sujeito. Ponto que, já no início, marca a diferença radical da direção do tratamento. Por maior que seja a identificação de um sujeito deprimido com outro sujeito deprimido, prevalece, basicamente, a diferença.

A psicanálise também parte do sintoma, do sofrimento do sintoma. Mas, não basta que o sujeito queira alívio para o sofrimento, por meio do levantamento do sintoma, não basta a demanda terapêutica, que seria suficiente para um tratamento psiquiátrico ou para uma psicoterapia. A demanda analítica exige mais: implica querer tratar o sintoma não só pela vertente do sofrimento como pela vertente do enigma, ou seja, um querer saber sobre o enigma do sintoma. Um passo importante é dado quando o analista é suposto como aquele que detém esse saber. A postulação do analista como sujeito suposto saber é a entrada na transferência.

O saber de que se trata é do próprio inconsciente do sujeito; o inconsciente como um saber que não se sabe. No contexto, a interpretação pode então ter lugar, como uma leitura, como uma decifração do sintoma, explicitando seu significado inconsciente. Uma análise também produz efeitos terapêuticos, com o levantamento de sintomas. Freud chegou a assinalar que, freqüentemente, tal resultado está a serviço da resistência, evitando os verdadeiros objetivos de uma análise, caracterizando uma “fuga para a cura”.

Quais seriam os objetivos de uma análise? O querer saber sobre o sintoma pode levar à leitura e desaparição, mas pode, numa evolução mais ousada, caminhar em direção ao fantasma, ou, em outros termos, à relação do sujeito com seu gozo. E é isso que, em última instância, uma análise visa mudar.

A psicanálise não fia a eliminação do sintoma, pois, a rigor, não haveria ali desaparecimento, mas, sim, transmutação, metamorfose. Na última etapa de seu ensino, Lacan reelabora o conceito, denominando-o então sinthoma, e propõe: “Ame o seu sinthoma”, tal como Freud disse do psicótico que ama o seu delírio. E situa, no final da análise, uma reconciliação do sujeito com o seu sinthoma, uma identificação, o sujeito como sinthoma. Proposição que o aproxima à idéia de estilo.

Considerações tão sinópticas têm objetivo preciso: ressaltar que, do sintoma (symptôme) ao sinthoma (sinthome) há, no tratamento psicanalítico, um avanço do sujeito em direção aquilo que nele existe de mais singular.

A ética da psicanálise

O tratamento psiquiátrico está desde sempre sob a égide de uma norma abstrata e geral, correlata e subsidiária da moralidade social. A psicanálise, por sua vez, se rege por uma ética que não coincide com a moral e que até mesmo se opõe a ela; ética subordinada à singularidade do desejo do sujeito. Enquanto que a moral é uma exigência de conformidade a um código social, a ética é uma exigência de autenticidade, busca do que é mais verdadeiro de si mesmo ou do que é mais verdadeiramente si mesmo.

Como foi sublinhado, no tratamento psiquiátrico de orientação biológica a validação tem base estatística e um final ideal pressupõe um vazio de sintomas, um vazio de doença. Por outro lado, se cada sujeito é diferente do outro, cada análise é conseqüentemente diferente da outra, cada caso requer sua própria teorização, não havendo estatística possível nesse âmbito. E no final de uma análise encontramos o passe, que é uma boa história que pode ser contada, a história do próprio sujeito.

A diferença radical da direção do tratamento deve ser precisamente formulada, portanto, em termos éticos.

Psicanálise e psicofármaco

Pretendo agora introduzir a seguinte questão: Haveria lugar possível para o psicofármaco no contexto de um tratamento psicanalítico?

Lembraria inicialmente que, tanto da parte de Freud como da parte de Lacan, não existe otimismo ou alento em relação às possibilidades de uma psicanálise; existe, pelo contrário, uma cautela fundamental. Em Freud, por exemplo, pode-se identificar uma preocupação diante da reação terapêutica negativa; uma avaliação sumária do supereu do melancólico, como “Uma cultura pura da pulsão de morte”[9]; um desencorajamento do analista frente à psicose. E em Lacan podemos depreender, com Miller, a fórmula que pode advir como uma advertência: nem tudo é significante.[10] Todas essas precauções apontam para um mesmo rumo, onde está: o gozo.

Por outro lado, há indicações precisas de que o psicofármaco poderia ser uma intervenção possível quando não se pode contar com a eficácia do significante.  Trarei algumas delas. Uma, de Freud: “Esperamos que o futuro nos ensinará a agir diretamente, com a ajuda de substâncias químicas, sobre a quantidade de energia e a sua distribuição no ‘aparelho psíquico’. É possível que descubramos, então, outras possibilidades terapêuticas, ainda insuspeitadas”.[11]

Outra citação, de Lacan, podemos encontrá-la no Pequeno discurso aos psiquiatras (1967): “A psiquiatria entra na medicina geral a partir da seguinte base: que a medicina geral, entra ela mesma, inteiramente, no dinamismo farmacêutico. Evidentemente, produzem-se aí coisas novas: obnubila-se, tempera-se, interefere-se ou modifica-se…”[12]  Em seu artigo Como engolir a pílula, Eric Laurent comenta a citação, dizendo que os termos obnubilação e tempero situam o psicofármaco a partir da família dos anestésicos. E acrescenta: “Num texto mais antigo, Lacan fazia a equivalência entre o Édipo e uma dose de anestésico. Poderíamos ainda reformulá-la como primeiro paradigma do gozo em Lacan. O Édipo permite a significantização, a neutralização do gozo. Nesse sentido, ele é sublimação ou anestesia”.[13]

Voltarei, agora à pergunta: Haveria lugar para o psicofármaco no contexto de um tratamento psicanalítico? Eu daria como resposta sim, deixando bem claro: é radicalmente diferente o lugar ou a função do psicofármaco num tratamento psicanalítico e num tratamento psiquiátrico de orientação biológica. No último, como foi exposto, o medicamento visa a redução ou eliminação dos sintomas, buscando a adaptação ou a conformidade social. Por outro lado, um emprego possível do psicofármaco, que estaria coerente com a perspectiva psicanalítica, visaria seus efeitos não sobre os sintomas, mas sobre o gozo. O psicofármaco estaria a serviço, então, de certa regulação ou de certo tempero do gozo, operação essa de algum modo impossibilitada de ser efetivada pela via do significante. E, o que é mais importante, seria uma intervenção sob a ética da psicanálise, buscando a autenticidade do sujeito.

As citações de Freud e de Lacan permitem-nos precisar, portanto, qual seria a diferença entre a função do psicofármaco num tratamento psiquiátrico de orientação biológica e num possível tratamento psicanalítico. Resumindo: para a psiquiatria, o psicofármaco visa o sintoma, para a psicanálise, visaria o gozo. Nos dizeres de Freud, as substâncias químicas influiriam sobre a quantidade de energia e sua distribuição no aparelho psíquico, ou seja, na regulação do gozo. Nos dizeres de Lacan, haveria uma equivalência entre o Édipo e uma dose de psicofármaco, na medida em que ambos introduzem uma neutralização, um tempero do gozo.

Para terminar, uma alegoria. Para a psiquiatria biológica, aquilo que se trata, as doenças ou transtornos mentais, seriam tal como monoculturas. A depressão, por exemplo, poderia comparada a uma floresta de eucaliptos. Um eucalipto pode ser diferente do outro. O tronco, mais grosso ou mais fino; a altura, maior ou menor; mais ou menos galhos e assim por diante. Existem diferenças, mas os eucaliptos são fundamentalmente iguais, e quem avista a floresta não distingue um do outro, tampouco uma floresta da outra.

Para a psicanálise, procurarei inspirar-me num comentário de Miller sobre uma formulação de Lacan: “Não temos critérios, temos paisagem”.[14] Ou seja: não há critérios para definir o que seja um sujeito no final de uma análise. O que não quer dizer que não seja possível defini-lo. É possível defini-lo um por um, caso por caso. Assim como uma paisagem. Uma paisagem tem harmonia própria; é necessariamente incompleta, na medida em que sempre é possível incluir mais um detalhe; e é sempre diferente de outra paisagem.

[1] Publicado em CLIQUE (Revista dos Institutos Brasileiros de Psicanálise do Campo Freudiano), nº 1. Belo Horizonte: abril de 2002, pp. 54-61 e no livro Ensaios de Psicanálise e Saúde Mental, Scriptum, 2010.

[2] Laurent, E. (2002) Como engolir a pílula? (p. 25). In: Clique, Ano I, nº 0. Belo Horizonte: Revista dos Institutos Brasileiros de Psicanálise do Campo Freudiano

[3] Hennekens, C. H. and Buring, J. E. (1987) Epidemiology in Medicine, (p. 186). First Edition. Boston/Toronto: Little, Brown and Company.

[4] Idem, ibidem, pp. 204-205.

[5] Idem, ibidem, p. 193.

[6] Gorenstein, C. & Cols. (2000) Escalas de Avaliação Clínica em Psiquiatria e Psicofarmacologia (p. 401). São Paulo: Lemos-Editorial.

[7] Alonso-Fernandez, F. (1968) Fundamentos de la Psiquiatria Actual (pp. 26-27). Tomo I. Madrid: Editorial Paz Montalvo.

[8] Birman, J. (1978) A psiquiatria como discurso da moralidade (pp. 344 e sgtes.). Rio de Janeiro: Graal.

[9] Freud, S. (1976) O Ego e o Id (1923) (p. 69). ESB, Vol. XIX. Rio de Janeiro: Imago.

[10] Miller, J.-A. (1987) Duas Dimensões Clínicas: Sintoma e Fantasia (p. 94). In: Percurso de Lacan. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

[11] Freud, S. citado por Delay, J. New trends in psychopharmacology. In: Proceed. Of the IV World Cong. Of Psych., 1:283-287, Sept. 1966.

[12] Lacan, J. (1967) Petit discours aux psychiatres (inédito). 

[13] Laurent, E. (2002) Como engolir a pílula? Op. cit. p. 29.

[14] Miller, J.-A ((1997) Respostas ao paradoxo (p.569). In: Lacan Elucidado. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

A apresentação de pacientes provém de uma longa tradição psiquiátrica e o Dr. Lacan continuou a praticá-la durante toda a vida, todas as semanas, até 1980, no Hospital Sainte-Anne; inicialmente, no serviço de Delay e depois no de Daumezon.[2]

Nos moldes da tradição psiquiátrica, a apresentação de pacientes era uma forma de transmissão que se inscrevia no discurso universitário, com o apresentador no lugar do saber e o paciente no lugar do objeto. Daí a crítica dos antipsiquiatras a essa “dissecção pública do mental, para o único benefício de uma assistência, no contexto de um certo racismo psiquiátrico”. Maud Mannoni, por exemplo, expressou-se nos seguintes termos a propósito das apresentações no Sainte-Anne: “Assim Lacan levava sua garantia a uma prática psiquiátrica tradicional em que o paciente serve de matéria prima para o discurso, e na qual o que se lhe pede é que venha ilustrar um ponto da teoria, sem que essa ilustração sirva minimamente para os seus interesses”.[3]

Não se reconheceu que, no exercício lacaniano da apresentação, havia simultaneamente continuidade e ruptura com a clínica psiquiátrica. O objetivo deixou de ser identificar, descrever e classificar as enfermidades mentais. Pelo contrário, para Lacan, não havia sentença mais sem remédio do que “É alguém perfeitamente normal”.[4]

Como situar o aspecto crucial da ruptura? Recorro às palavras de Laurent: “Todos testemunhavam a surpresa que tinham em ouvir Lacan interrogar alguém que não era mais um doente, mas que se tornava um sujeito; Lacan tentava tocar o sujeito no doente”.[5] Definido este objetivo, estamos no discurso analítico, mas, talvez, seja mais prudente dizer que a apresentação de pacientes é, por excelência, um lugar onde se experimentam os limites do discurso analítico, ou onde se exercitam as condições de entrada nesse discurso.

Sim, é, ainda, o lugar de uma verdadeira transmissão. Da parte do entrevistador, de um saber como fazer com o doente mental. A transmissão, de longe a mais importante, porém, é a de um saber que o paciente detem. De que se trata? Trata-se de um saber sobre a relação íntima do sujeito com a linguagem, do sujeito com o significante. Como é que se pode alcançar esse objetivo? A fórmula lacaniana “deixar falar muito tempo” é uma indicação, que pressupõe uma escuta. Outras indicações: precisar as circunstâncias do desencadeamento e pesquisar os fenômenos elementares.

Em muitos aspectos a psicanálise é herdeira da clínica psiquiátrica. E a apresentação de pacientes, experiência que ocorre uma única vez, é uma tyche que se situa no entrecruzamento da entrevista psicanalítica com a clínica psiquiátrica. Quando se consideram as psicoses, por exemplo, as referências mais seguras são tomadas da psiquiatria. Entre elas está o automatismo mental, síndrome proposta por Clérambault, e que Lacan avalia como o “mais próximo do que se pode construir de uma análise estrutural do que qualquer esforço clínico na psiquiatria francesa”.[6] Um aspecto do automatismo mental será agora destacado: os fenômenos xenopáticos. O sujeito tem a impressão de que seu pensamento está sendo objeto de alguma manobra e penetrado por idéias estranhas, que sua linguagem interior está sendo repetida, e que suas palavras e seus atos são impostos e comentados. Fenômenos tão singulares ressoam em seu íntimo como idéias totalmente alheias, impossíveis de reconhecer como algo próprio.[7] Como aponta Miller, não há como não visualizar aí o prenúncio “da grande ‘xenopatia’ que Lacan fundou no campo da linguagem com seu matema do Outro”.[8]  Pouco mais adiante, Miller pergunta: “Por que o sujeito chamado normal, que não está menos afetado pela fala, que não é menos xenopata que o psicótico, não se dá conta disso?” Ou seja, a partir de então, a questão já não é “O que é um louco?”, mas “Como é possível não estar louco?” É nesse sentido que o louco é “perfeitamente normal”; fórmula que vai muito mais longe do que, por exemplo, dizer que a norma é social.

Quando a apresentação de paciente alcança êxito, contribui para esclarecer o diagnóstico, localizar o desencadeamento ou orientar a direção do tratamento. Por esse motivo serve, além de aprendizado, para fins terapêuticos.

Na atualidade, Miller comenta que não se ordena pelo diagnóstico de psicose, tributário de uma clínica universalizante que traça uma demarcação intransponível entre neurose e psicose. Seu esforço é focalizado na singularidade da invenção do sujeito em questão, alguma coisa que sustenta a função paterna para ele, e que lhe permite regular sua experiência, seu mundo.[9]

A apresentação de pacientes é uma experiência tensa, e que pode fracassar quanto aos seus objetivos. Por outro lado, tem seus riscos, pois seus efeitos nem sempre são positivos. Ao que tudo indica, todavia, os resultados compensam os riscos, e o agalma dessa experiência continua atraindo o público, numa tradição que já caminha para dois séculos de existência.

NOTAS

[1] Publicado na Opção Lacaniana nº 62, dezembro 2011. São Paulo: Edições Eólia, p. 181-183 e no livro O bem-estar na civilização, CRV, 2016.

[2] Laurent, E. (1989) Entrevista sobre a apresentação de pacientes. In: Clínica Lacaniana nº 3. São Paulo: UNICOPI, p. 149.

[3] Miller. J.-A. (1981) Enseñanzas de la presentación de enfermos. In: Ornicar? Nº 3. Barcelona: Ediciones Petrel, p. 51-52.

[4] Idem, p. 49.

[5] Laurent, E. Op. cit., p. 151.

[6] Lacan, J. (1966) De nossos antecedentes. In: Escritos (1955). Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, p. 69.

[7] Porot, A. (1967)  Dicionario de Psiquiatría. Barcelona: Labor, p.82.

[8] Miller. J.-A. Op. cit., p. 58.

[9] Miller, J.-A. (2011) L’Être et l’Un. Orientation lacanienne, III, 13. Cours nº 11, mercredi 4 mai 2011 (inédito).

A psicopatologia é tributária da clínica psiquiátrica. O que é a clínica psiquiátrica?

O ponto de partida é Pinel, personagem fascinante, tanto por seus acertos como por seus erros.

Embora seja prática social multimilenar, somente na segunda metade do século XVIII a medicina iniciou sua aproximação do método científico, com o nascimento da clínica.

O principal artífice da clínica foi exatamente Pinel, ao buscar no filósofo enciclopedista Condillac o método da análise, aplicando-o ao estudo das doenças. A clínica foi estruturada como experiência (que privilegia o olhar), método (a análise) e linguagem (que privilegia os signos).

Pinel trouxe de Condillac, também, concepções nominalistas, segundo as quais a armação do real seria semelhante à estrutura da linguagem. Sendo assim, a ciência não seria mais do que uma língua bem feita.[2]

Bichat baseou-se também no método da análise, mas não aceitou o nominalismo de Condillac. Com sua posição realista procurou enraizar epistemologicamente a clínica na anatomia patológica, criando o método anatomoclínico. “Abram alguns cadáveres”, eis o conselho que dava aos médicos de sua época.[3]

A orientação de Bichat tornou-se amplamente hegemônica na medicina de bases científicas. Pinel, por seu turno, até o fim da vida permaneceu surdo às lições essenciais da anatomia patológica. Para ele, o método clínico se bastava. Talvez, por esse motivo, dirigiu-se à Bicêtre e à Salpêtrière, para aplicá-lo ao estudo das alienações mentais. Nesse campo, devido à presença apenas contingente de lesões cerebrais, sua epistemologia ingênua aparentemente deixava de mancar. Sua postulação era inteiramente funcionalista: a alienação mental era um distúrbio funcional do sistema nervoso central. Ou seja, o distúrbio funcional era necessário, o dano cerebral era contingente.[4]

Com a medicina no método anatomoclínico e a psiquiatria no método clínico, as coisas caminharam por mais de meio século. Quando Bayle descreveu a paralisia geral, correlacionando achados clínicos e lesões anatomopatológicas,[5] o edifício da psiquiatria teve suas postulações mudadas.

Em meados do século XIX Griesinger, o pai da escola alemã, formulou sua hipótese anatomista radical: “Devemos ver antes de tudo na doença mental uma doença cerebral”.[6] A partir daí, a psiquiatria sonhou com seu ingresso pleno no método anatomoclínico da medicina.

Mas, foi só um sonho. Na prática, a psiquiatria prevaleceu como disciplina eminentemente clínica. O que se convencionou chamar de psiquiatria clássica foi o período que se estendeu de Pinel a Clérambault (passando por Esquirol, Baillarger, Guislain, Falret, Magnan, Séglas, Sérieux, Capgras, Charcot), na escola francesa, e de Griesinger a Kraepelin (passando por Kahlbaum, Schule, Kraft-Ebing, Meynert), na escola alemã.

A clínica psiquiátrica clássica, baseada numa fenomenologia elementar, gerou os fundamentos das elaborações psicopatológicas, e construiu, sobretudo, a nosologia psiquiátrica clássica, cuja expressão máxima foi a obra de Kraepelin: a oitava edição de seu Compêndio de Psiquiatria, de 1913, constituiu um tratado de quatro volumes e 2500 páginas.[7]

Paralelamente, o assentamento da medicina em bases científicas, que havia sido iniciado com o nascimento da clínica, foi concluído somente no início do século XX. Como resumir tão longa evolução? O normal e o patológico foram caracterizados no nível dos signos (Pinel), dos órgãos (Morgagni), dos tecidos (Bichat), das células (Virchow)[8] e das constantes do meio interno (Claude Bernard e Canon). Em outras palavras, o normal e o patológico foram estabelecidos em sólidas bases biológicas (clínicas, anatômicas e fisiológicas).

O ingresso da medicina no discurso científico teve duas consequências fundamentais: mudança do papel do médico e da concepção de corpo. O médico deixou de ser figura carismática para tornar-se, cada vez mais, um técnico. O corpo, por outro lado, evoluiu na expectativa de ser inteiramente fotografado, radiografado, calibrado, diagramado e condicionado: é o chamado corpo-máquina da ciência biológica, que deixa de lado a questão do desejo e do gozo.[9]

A mudança do papel do médico e da concepção de corpo abriu espaço para o surgimento da psicanálise. Por esse motivo Lacan afirmou que a psicanálise é a última flor da medicina.[10] Mas, não foi apenas a psicanálise que floriu nesse hiato.

Com Kraepelin, ficou encerrado um capítulo: a anatomia patológica nunca desempenhou para a psiquiatria o papel decisivo que representou para a medicina. No início do século XX, os psiquiatras concluíram: não se trata de questão de avanço científico; o problema é que o objeto da psiquiatria é diferente. Se o discurso científico exigiu da medicina a exclusão da subjetividade, tanto do observador como do observado, no caso da psiquiatria caminhou-se para rumo oposto, com o aparelhamento epistemológico visando ao estudo da subjetividade dos pacientes.

Tal empreendimento contou com pelo menos três aportes importantes: a fenomenologia husserliana, o existencialismo heideggeriano, e a psicanálise freudiana. É o tempo das escolas psiquiátricas. Menciono alguns de seus iniciadores: Bleuler, no caso das escolas psicodinâmicas (no Brasil, Iracy Doyle); Jaspers, no caso das escolas fenomenológico-clínicas (no Brasil, Leme Lopes) e Binswanger, no caso das escolas analítico-existenciais (no Brasil, Nobre de Melo). Desse modo, houve um distanciamento entre a psiquiatria e a medicina. A psiquiatria foi concebida como disciplina híbrida, em parte ciência natural, em parte histórico-cultural,[11] e a psicopatologia conheceu seu período áureo.

Em meados do século XX, uma reviravolta. O ponto de partida foi a introdução dos modernos psicofármacos. O primeiro ansiolítico foi o meprobamato (1950); o primeiro antipsicótico a clorpromazina (1952); o primeiro estabilizador do humor o lítio (1954) e o primeiro antidepressivo a imipramina (1957). O impacto causado pelos novos medicamentos foi decisivo.

Paralelamente a essa inovação terapêutica houve outra iniciativa de alcance incalculável: a publicação do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) da Associação Psiquiátrica Americana, em 1952. Trata-se de classificação dos transtornos mentais e do comportamento que se baseia na listagem e quantificação dos sintomas, realizada mediante consenso que se propõe cada vez mais amplo. Após quatro edições, a nova classificação alcançou êxito tão expressivo que definiu a orientação da própria Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde, no final do século XX (1992).

O paralelismo entre o advento dos novos psicofármacos e o surgimento da nova classificação (DSM) não é questão de casualidade. O DSM é a classificação construída para a era dos psicofármacos. Os diagnósticos são simplificados e os sintomas explicitados como alvos, numa perspectiva sintonizada com as pesquisas e apropriada para o emprego clínico de tais medicamentos. A cada diagnóstico corresponde um tratamento específico e tratamento = supressão do sintoma: eis o princípio básico dos algoritmos psiquiátricos. Passou a existir hegemonia ampla do método estatístico, em função do qual os dados são tratados sob o manto da generalização. Nesse discurso não há lugar para a singularidade.

Com a introdução dos psicofármacos e o avanço das neurociências a psiquiatria pretendeu, enfim, seu ingresso no discurso científico e sua plena identificação com a medicina. Tal pretensão tornou obrigatória a exclusão da subjetividade, como mostram o DSM e de maneira paradigmática os ensaios clínicos, onde o poder da transferência é isolado e anulado sob a designação efeito-placebo.

Excluir a subjetividade, em vez de saber lidar com ela, é claramente um problema para a medicina. Basta lembrar que o mais importante dos sintomas, a dor, é um sintoma subjetivo. No caso da psiquiatria, a desconsideração da subjetividade trouxe nada menos do que o fim da clínica, tal como era concebida. Há algum tempo um colega psiquiatra disse, em tom de gozação, que num futuro próximo um computador fará a análise da fala do paciente e dará o diagnóstico de esquizofrenia. Como resposta, ouviu a manifestação de um otimismo ainda maior: o computador substituirá o psiquiatra.

Estaria próximo o fim da psiquiatria? Se nada mudar, é possível. Excluída a subjetividade, tornam-se apagados os limites da psiquiatria com a neurologia. Na prática, é o que se verifica. Cada vez mais psiquiatras se dedicam a temas antes restritos à neurologia, cada vez mais neurologistas medicam pacientes antes restritos à psiquiatria. Em vários países de primeiro mundo, não mais existe residência de psiquiatria: tornou-se um capítulo da residência de neurologia. E os psicofármacos estão sendo chamados de neurofármacos. A neurologização da psiquiatria evoluirá para a absorção da psiquiatria pela neurologia.

Tudo em nome do advento de bases científicas. No caso da medicina, trouxe avanços muito valiosos, mas, também, efeitos colaterais cujo preço é alto e que clamam por melhor manejo. No caso da psiquiatria, a identificação plena com a medicina foi inteiramente forçada e sem fundamento científico. Onde está a definição do normal e do patológico em sólidas bases biológicas (clínicas, anatômicas e fisiológicas)? Quando se perfilam os transtornos mentais e do comportamento incluídos no DSM, verifica-se que nenhuma caracterização biológica sustenta tal classificação. Sua base é outra. Enfim, a psiquiatria do DSM jogou fora a subjetividade sem se tornar científica. Rasa e universal, bem a gosto do consumismo globalizado, poderia sem exagero ser chamada de psiquiatria Big Mac.

Os psicofármacos sempre foram muito bem-vindos; intragável é a ideologia que, junto com eles, querem nos fazer engolir. É possível empregá-los seguindo outra política e outra ética.

Para terminar, a convicção de que este livro, que o Centro de Estudos Galba Veloso acaba de lançar, é uma amostra do que se pode fazer para evitar o pior. O que é o pior? Há uma expressão que os franceses gostam muito. “Não se deve jogar fora o bebê com a água suja do banho”. Pois bem. O risco é ainda maior: que a psiquiatria jogue fora o bebê e fique com a água suja.

NOTAS

[1] Apresentado no dia 23 de agosto de 2013, no auditório do Centro de Estudos Galba Veloso, da Residência de Psiquiatria do Instituto Raul Soares, Belo Horizonte, por ocasião do lançamento do livro Seminários em Psicopatologia, Coopmed, organizado por Rafael Miranda de Oliveira. Publicado em

WWW.franciscopaesbarreto.com em 01 de outubro de 2013 e em O bem-estar na civilização, CRV, 2016.

[2] Foucault, M. (1987) O Nascimento da Clínica. Rio de Janeiro: Forense-Universitária, p. 107.

[3] Foucault, M. Idem, c. VIII.

[4] Bercherie, P. (1989) Os Fundamentos da Clínica.  História e estrutura do saber psiquiátrico.  Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, c. 1.

[5] Bercherie, P. Idem, c. 5.

[6] Griesinger, W. (1865)  Traité des Maladies Mentales.  Paris: Adrien Delahaye, Libraire-Editeur, p. 1.

[7] Bercherie, P. Op. cit., c. 16.

[8] Canguilhem, G. (1990) O Normal e o Patológico, 3ª ed. Rio de Janeiro: Forense-Universitária, p. 183.

[9] Lacan J. (1985) Psicoanálisis y Medicina. In: Intervenciones y Textos. Buenos Aires:Manantial, p. 92.

[10] Lacan, J. (1975) Conversa com estudantes na Universidade de Yale, EUA (inédito).

[11] Alonso-Fernández, F. (1968) Fundamentos de la Psiquiatría Actual. Tomo I. Madrid: Editorial Paz Montalvo, p. 12.

David Cooper:  “Se a psiquiatria tiver de mostrar alguma eficácia, será ao preço de uma transformação tão radical que lhe valerá, ao menos por algum tempo, merecer o nome de antipsiquiatria”  (Psiquiatría y Antipsiquiatría, Buenos Aires: Paidos, 1971).

Percebemos, nos dizeres de Cooper, dois aspectos fundamentais:  1º) Ele faz severas críticas à psiquiatria tradicional, rejeitando-a como um todo.  2º) A antipsiquiatria seria a sua antítese, ou o germe de uma nova psiquiatria, na qual se poderia confiar e na qual o êxito seria possível.

Ronald Laing:   “Eu não sou antipsiquiatra.  Eu sou psiquiatra.  Antipsiquiatras são eles.”  (Entrevista recentemente concedida no Brasil).

Ao se intitular psiquiatra, Laing faz questão de dizer que antipsiquiatras são “eles”, ou seja, os psiquiatras “convencionais”.  Chamo a atenção, nesta sua atitude, para o seguinte:  1º) Assim como Cooper, Laing coloca-se no pólo oposto ao da psiquiatria tradicional.  2º) Ao contrário de Cooper, porém, ele rejeita para si a denominação de antipsiquiatra, além de atribuí-la aos seus “antípodas”.

Fica claro que, para Laing, a antipsiquiatria é algo pejorativo, espúrio ––uma negação do que se deve ser, almejar ou preconizar.  Para ele o termo psiquiatria conserva a respeitabilidade.  Mas não considera a psiquiatria tradicional digna de respeito:  ela, sim, é a antipsiquiatria.

Em poucas palavras:  o que é psiquiatria para um, é antipsiquiatria para o outro.  Mas tanto Cooper como Laing se opõem à psiquiatria tradicional e propõem uma nova psiquiatria

Está fazendo quase vinte anos que se iniciou o vozerio antipsiquiátrico (no sentido de Cooper).  Seria injusto dizer que toda essa movimentação foi infrutífera.  A denúncia e a desmistificação do poder psiquiátrico, por exemplo, é uma dívida que temos para com a antipsiquiatria.  Mas, ainda que se reconheçam muitas de suas contribuições, a antipsiquiatria corre o risco de converter-se num modismo de relativa efemeridade.  Poderá chegar o dia em que, referindo-se a ela, só se possa dizer:  foram muitas as vozes, mas poucas as nozes.

Na minha avaliação, a antipsiquiatria poderá esvaziar-se exatamente em função de seu posicionamento ambígüo.  Afinal, o que é a antipsiquiatria?  É a psiquiatria tradicional ou é a que se opõe a ela?  Se a antipsiquiatria é uma psiquiatria que se opõe à psiquiatria tradicional, ela não é, então, um outro tipo de psiquiatria?  A antipsiquiatria está dentro ou fora da psiquiatria?  Se a antipsiquiatria é um outro tipo de psiquiatria, o novo tipo não poderá se tornar, com o tempo, tradicional?  E se isso ocorrer, que nome terão os seus críticos?  Ou ela não pensa em críticos?

Gostaria de propor uma concepção de psiquiatria e de antipsiquiatria que não apenas supera estas ambigüidades, como também oferece modelo existencial sustentável a longo prazo.  Psiquiatria é a nossa praxis e a teoria que a sustenta.  E antipsiquiatria é o permanente desafio crítico que existe (ou não existe) dentro de nós.

Colocada nestes termos, a questão modifica-se em vários aspectos.  A psiquiatria tradicional, por exemplo, esclerosou-se e tornou-se uma “doença” exatamente por não ter sido capaz de criticar-se.  Ela matou a antipsiquiatria dentro de si.

E uma nova psiquiatria, qualquer que seja ela, terá que abrir espaço, em seu bojo, para aquilo que será seu questionador impiedoso e imperecível.

Ou se faça isto, ou nada então terá mudado.

(Publicado em Reforma Psiquiátrica e Movimento Lacaniano, Itatiaia, 1999)

Primeira parte:  Tempo de exclusão

Durante os primeiros tempos das Minas Gerais, os alienados vagam pelas vias públicas ou são recluídos às cadeias. Segundo RONALDO SIMÕES COELHO, em 24 de janeiro de 1817 é internado o primeiro doente mental em nosso Estado, na Santa Casa de São João del Rei, no seu anexo para loucos. Cria-se ali nossa primeira unidade psiquiátrica em hospital geral, que funciona até 1902.[2]

Em 1903, em Barbacena, instala-se o Hospital de Assistência a Alienados, centralizando recursos que eram aplicados em várias Santas Casas. Em 1911, inaugura-se a Colônia em Barbacena, sob o princípio de que o alienado deve trabalhar. Entrementes, a superlotação hospitalar afoga todos os planos de um “trabalho terapêutico”.[3]

A solução encontrada é a criação de novo hospital psiquiátrico: em 1922, em Belo Horizonte, o Instituto de Neuropsiquiatria — mais tarde, Instituto Raul Soares. Chega a desfrutar do status de hospital modelo, para, em seguida, cair na rotina de superlotação e maus tratos. Em 1929, LOPES RODRIGUES, recém-nomeado Diretor, decide soltar os pacientes encarcerados e amarrados. O então Presidente Antônio Carlos Ribeiro de Andrada pergunta: — E os loucos perigosos? Como tem a coragem de soltá-los? — Minha coragem aí, Presidente, não é a de soltar os loucos; está sendo a de enfrentar os sãos  — responde o Diretor.[4]

Outros hospitais psiquiátricos públicos: o Hospital Psiquiátrico de Oliveira (1924), o Manicômio Judiciário de Barbacena (1929), o Hospital de Neuropsiquiatria Infantil (1947) e o Hospital Galba Veloso (1962).

QUADRO 1

Hospitais Psiquiátricos Públicos de MG

• 1817 – Anexo para loucos da Santa Casa de São João del Rei
• 1903 – Hospital de Assistência a Alienados, de Barbacena
• 1911 – Hospital Colônia, de Barbacena
• 1922 – Instituto de Neuropsiquiatria, de Belo Horizonte → Instituto Raul Soares
• 1924 – Hospital Psiquiátrico de Oliveira
• 1929 – Manicômio Judiciário, de Barbacena
• 1947 – Hospital de Neuropsiquiatria Infantil, de Belo Horizonte
• 1962 – Hospital Galba Veloso, de Belo Horizonte

Entram em cena os hospitais privados. Pacientes particulares —os contribuintes— já são atendidos no Hospital Colônia de Barbacena e no Raul Soares. Contudo, a primeira clínica privada é a Casa de Saúde Santa Clara, de Belo Horizonte, fundada em 1937. Em 1953 existem, em Minas, 16 clínicas particulares, embora a maior capacidade de internação continue por conta dos hospitais públicos, grandes manicômios. Segundo CLÓVIS DE FARIA ALVIM, tais clínicas desenvolvem atuação puramente comercial, estão precariamente instaladas e não têm vocação terapêutica.[5]

Na Ditadura Militar, a rede psiquiátrica privada é generosamente financiada pela Previdência Social. E ocorre terrível inchaço dessas instituições. A facilidade de internação leva as famílias a se desfazerem de seus membros mais problemáticos. Por outro lado, a internação psiquiátrica torna-se modo simples de fugir do trabalho e conseguir benefícios previdenciários, estratégia que enche os hospitais de alcoolistas. Há, desse modo, relações de trabalho corrompidas e relação espúria entre certos empresários da saúde e sistema previdenciário, o que fica conhecido como indústria da loucura. Em pouco tempo, a Previdência Social passa a gastar mais da metade de sua verba para a saúde somente com assistência psiquiátrica.

Segundo dados do próprio SUS-MG: em 1991, dos 8.087 pacientes psiquiátricos internados no Estado de Minas Gerais, 1.266 estavam em seis hospitais públicos e 6.861 em trinta hospitais privados, contratados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O eixo Belo Horizonte – Barbacena – Juiz de Fora, com 30% da população do Estado, absorvia 73% dos leitos.[6]

Resumindo: até então, a assistência psiquiátrica em Minas Gerais é totalmente centrada no hospital, com exclusão temporária ou definitiva dos pacientes. Os hospitais de crônicos contratados pelos órgãos previdenciários cabem bem na designação de “instituições totais”, proposta por Goffman.[7] Quanto aos hospitais de crônicos da rede pública, é preciso nova designação para caracterizar o que são. Proponho o termo “instituições finais”, numa alusão à “solução final” do nazismo, comparação várias vezes evocada.

Como se vê, a maior parte da história da psiquiatria mineira é a história de seus manicômios.  Uma história de segregação, brutalidade e mercantilismo, onde o interesse terapêutico só aparece em momentos efêmeros ou em iniciativas isoladas.[8]

Segunda parte: Período de transição

Malgrado quadro geral tão desolador, surge, na década de 1960, no Hospital Galba Veloso, experiência pioneira e fascinante. Pela primeira vez em nosso Estado, os psicofármacos modernos são utilizados em ampla escala, com a abolição dos métodos físicos de contenção (camisas de força, quartos fortes). Medida que favorece a adoção do open-door integral e a generalização de técnicas sociais de tratamento (as praxiterapias). Dinâmicas de grupo são realizadas regularmente e a influência das concepções psicanalíticas culmina com a implantação de uma comunidade terapêutica. Também pela primeira vez em nosso meio, profissionais e estagiários de outras disciplinas (enfermagem, psicologia, serviço social, terapêutica ocupacional) trabalham sistematicamente com pacientes psiquiátricos internados.  A formação e o aprimoramento teórico-clínico é impulsionado por um Centro de Estudos dinâmico.  E mais tarde, encerrando todo esse elenco de inovações, a criação da Residência de Psiquiatria.[9]

O grande artífice das inovações é o Diretor JORGE PAPROCKI, que conta com a colaboração de EUNICE RANGEL, na psicanálise, e de CÉLIO GARCIA, na psicologia social. Nos anos 1970, porém, o Hospital Galba Veloso é transformado em hospital previdenciário e a chama que havia sido acesa aparentemente se apaga.

É nesse cenário que ressoa, em nosso meio, a crítica antipsiquiátrica. Ressoa com certo estardalhaço, por dois motivos. O primeiro e de longe o mais importante, é a realidade brutal de nossos hospitais psiquiátricos. O segundo, a decisão dos psiquiatras defensores da reforma de levar as denúncias ao grande público. Com efeito, enquanto permanecem restritas aos meios profissionais, ou seja, ao meio psiquiátrico e ao meio médico, elas se mostram inteiramente inócuas. Há ali uma acomodação, segundo a qual todo aquele horror torna-se banal, fatalidade inevitável. Tolerância mórbida dos psiquiatras que se estende ao meio médico, em cujas faculdades os cursos de anatomia são abastecidos por generosa quota de cadáveres provenientes de Barbacena. O que, por sinal, mostra-se um comércio macabro e espúrio. Para disfarçar todo esse contexto, há belos dizeres em letras de bronze, escritos em latim, no salão de dissecação anatômica: Hic mors gaudet succurrere vitae (Aqui a morte se apraz de socorrer a vida).[10]

Em 1972, ano em que o Instituto Raul Soares completa 50 anos, FRANCISCO PAES BARRETO apresenta, no 2º Congresso Brasileiro de Psiquiatria, o trabalho “Crítica do Hospital Psiquiátrico”,[11] que o Prof. LUÍS CERQUEIRA contribui para divulgar amplamente. Mas, a virada decisiva vem em 1979. Culminando o trabalho de mais de um decênio, a Residência de Psiquiatria da FHEMIG programa o III Congresso Mineiro de Psiquiatria, para apresentar e discutir suas teses.  Não restringe o debate aos profissionais da área; pelo contrário, pretende participação a mais ampla possível.

O êxito é grande.  O Congresso será em dezembro.  Desde agosto começam as denúncias e as publicações nos jornais. HIRAM FIRMINO publica no Estado de Minas, na íntegra o trabalho “Crítica do Hospital Psiquiátrico”. Provocado, EDUARDO LEVINDO COELHO, Secretário da Saúde, toma decisão histórica.

“Os nossos hospitais psiquiátricos estão à disposição da imprensa, do rádio e da televisão. Vocês podem entrar em qualquer um deles, até mesmo em Barbacena, e fotografar tudo o que virem. Podem fotografar de trás para a frente, de frente para trás, do jeito que quiserem. Nós não vamos esconder nada e muito menos preparar os doentes para visita. Se pensam que a nossa política é esconder a realidade do público, estão enganados. A tendência mundial, e há muito nós estamos lutando por isso, é de não se construir mais hospital especializado no país, tipo manicômio. O ideal seria que eles já nem existissem mais”.[12]

Vem a série de reportagens intitulada Nos Porões da Loucura, de HIRAM FIRMINO, além do filme Em Nome da Razão, de HELVÉCIO RATON.  Em dezembro, com as presenças de BASAGLIA e de CASTEL, realiza-se o Congresso, com renovação das denúncias e apresentação de propostas de reformulação da política de saúde mental.  Hoje, avaliando retrospectivamente, pode-se dizer que tem início ali a Reforma Psiquiátrica de Minas.

QUADRO 2

Período de Transição

Terceira parte: Hora da reforma

Com efeito, em 1980, com o apoio do Secretário da Saúde e da Direção Geral da FHEMIG, o Superintendente Hospitalar JOSÉ RIBEIRO DE PAIVA FILHO instala o Projeto de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Pública, que se inicia no Instituto Raul Soares, e posteriormente se estende ao Hospital Galba Veloso, ao Centro Psicopedagógico (ex-Hospital de Neuropsiquiatria Infantil) e ao Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena (ex-Hospital Colônia de Barbacena).  As transformações verificadas são tão impressionantes que, ao retornar a Barbacena em 1993, o jornalista, autor da célebre série de reportagens mencionada, publica outra: Os Jardins da Loucura.

A questão, porém, deixa de ser a mudança dos hospitais psiquiátricos. A partir de 1987, o movimento de saúde mental de Minas adota as teses do II Encontro Nacional de Trabalhadores de Saúde Mental, realizado em Bauru, que propõem uma sociedade sem manicômios.  Trata-se não somente da transformação do hospital psiquiátrico, mas de sua abolição, e da implantação do modelo da saúde mental: a rede de serviços substitutivos, com ambulatórios em centros de saúde, serviços de urgência, unidades psiquiátricas em hospitais gerais, centros de convivência, residências protegidas.

QUADRO 3

Reforma Psiquiátrica de Minas

O avanço em direção à rede conta, nos anos 1980, com a criação de serviços de saúde mental nos centros de saúde da região metropolitana. Os passos mais vigorosos, porém, ocorrem a partir dos anos 1990, quando a rede, enfim, torna-se realidade. Grande número de trabalhadores da saúde mental se dirige à cidade de Santos, que havia realizado sua reforma psiquiátrica, à procura de estágios nos quais, ao verificar e aprender no local, possam trazer subsídios a uma forma de trabalhar corajosa e inovadora. A experiência de Santos contribui muito para a nova etapa da reforma de Minas, sob a liderança do Secretário da Saúde de Belo Horizonte, CÉSAR RODRIGUES CAMPOS, e cujo marco inicial pode ser definido pela criação do CERSAM Barreiro, em 1993.[13]

A criação do Movimento da Luta Antimanicomial contribui para formalizar suas propostas, avançar na sua realização e implicar setores atuantes da sociedade. Sua melhor expressão clínica e teórica, em nosso meio, são trabalhos e textos de ANA MARTA LOBOSQUE. Um dos resultados é e o Projeto de Lei nº 11.802, ou Lei da Reforma Psiquiátrica de Minas, aprovada em dezembro de 1994, pela Assembleia Legislativa de Minas Gerais. Assinada pelo Secretário da Saúde e sancionada pelo Governador em janeiro de 1995, é regulamentada em setembro de 2002.

QUADRO 4

População de Hospitais Psiquiátricos de MG

Com a evolução apontada, a diferença é nítida. Em 2005 existem, em nosso Estado, 3.213 pacientes psiquiátricos hospitalizados: 700 em hospitais públicos e 2.513 em hospitais privados (nas seguintes cidades: Alfenas, Barbacena, Belo Horizonte, Divinópolis, Ituiutaba, Juiz de Fora, Lavras, Leopoldina, Passos, São Sebastião do Paraíso e Uberaba). O eixo Belo Horizonte – Barbacena – Juiz de Fora é responsável por 67% das internações.[14]

É possível definir, em poucas palavras, o que caracteriza o movimento da reforma psiquiátrica de Minas. Seu laboratório é a Residência de Psiquiatria do Instituto Raul Soares. E seus ingredientes são a consideração e o entrecruzamento de três eixos básicos, a saber: a psiquiatria, a psicanálise e a dimensão sociopolítica. Complexa elaboração, num contexto onde têm audiência Pinel e Kraepelin, Freud e Lacan, Foucault e Basaglia.  Não há síntese ou composição: pelo contrário, trata-se de exercício teórico-prático tenso e difícil, com avanços e retrocessos, no qual se procura relevar o conceito de cidadania e uma clínica do sujeito.

O marco inaugural da reforma psiquiátrica de Minas, como visto, é o III Congresso Mineiro de Psiquiatria, em 1979. Lá se vão 45 anos. Não se trata hoje de um sonho, mas de uma realidade. E o cenário é inteiramente outro.

A reforma muda não apenas a psiquiatria, mas a nossa cultura. Abole, sim, os campos de concentração psiquiátricos: só isso justifica sua existência. O que resta deles? Como documentos históricos, três obras, além das que já foram citadas, merecem menção. O Museu da Loucura, que hoje é atração turística de Barbacena. A coletânea “(colônia) uma tragédia silenciosa” (2008), com vários textos e com fotos de LUIZ ALFREDO, em edição organizada por JAIRO FURTADO TOLEDO, que é também o maior artífice das transformações do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena. Finalmente, o livro “Holocausto Brasileiro” (2013), da jornalista DANIELA ARBEX, e os documentários dele derivados.

A reforma, além disso, embora não tenha acabado inteiramente com os manicômios, seu objetivo máximo, deixa-os na antecâmara da morte, no imaginário social.

Seu maior mérito, porém, foi este: a consciência social de que todos têm direito a cuidados de saúde mental na sua própria cidade ou no seu próprio bairro.

Quarta parte: Momento de reflexão

60 anos de convivência com a psiquiatria mineira! Algo que  permite ao autor desse breve histórico certa satisfação com a evolução apresentada, o que não impede uma crítica aos tempos atuais.

A avaliação retrospectiva mostra a particularidade da nossa reforma psiquiátrica. Ela recebe apoio maciço de, pelo menos, metade dos psiquiatras mineiros: os que elegem, para a Associação Mineira de Psiquiatria, a chapa QUERERES, em 1988, e depois a chapa CONEXÕES, em 1996, em inesquecíveis eleições. Outro ponto merece destaque. Enquanto o significante-mestre da reforma psiquiátrica tem sido o termo cidadania, ou seja, o louco como cidadão, no caso da reforma de Minas existe, não apenas um, mas dois significantes-mestres: cidadania e sujeito, ou seja, o louco como cidadão e sujeito.

Nas suas raízes e na sua germinação nossa reforma conta, entre os trabalhadores da saúde mental, com psiquiatras e com psicanalistas. É exatamente o que permite, tanto na teoria como na prática, a consideração e o entrecruzamento dos três eixos básicos mencionados: a psiquiatria, a psicanálise e a dimensão sociopolítica. Quadro que prevalece nos primeiros tempos da reforma psiquiátrica mineira, mas que não se mantém, por diferentes razões.

O primeiro fator é a crescente e radical biologização da psiquiatria, que inclui vários aspectos. A redução da disciplina a uma especialidade médica, com exclusão da dimensão subjetiva e sua consequente neurologização. A adoção do DSM como classificação, inteiramente subordinada a uma clínica da medicação, que passa a ser o enfoque terapêutico com supremacia quase absoluta. Finalmente, a adesão a uma abordagem que visa à normalidade e à adaptação social, numa perspectiva que se declara apolítica e ateórica, e que tem como aliada natural a terapia cognitivo-comportamental (TCC).

As coisas também mudam do lado dos defensores da reforma psiquiátrica. O cerne da questão é a ênfase nos determinantes sociopolíticos no campo da saúde mental, ou o superdimensionamento dos fatores sociopolíticos no trato com a loucura.

O pecado de nossa reforma é o desprezo pela formação e pela transmissão. Não há, durante muito tempo, o cuidado de formar os profissionais que a ela se destinam, ou de criar um lugar onde seus problemas sejam pensados e suas soluções elaboradas. A formação chega a ser, em certo momento, menosprezada. Quanto mais despreparado o profissional, em termos formais, melhor. Existe o alcance desse argumento, que não é desprezível. Existe, também, seu limite, que é terrível.

Desligada do esforço de preparar seus profissionais e de pensar sua existência, a reforma mergulha em ativismo febril, sob perspectiva de que a questão crucial da loucura se restringe a termos sociopolíticos. Orientação que desacredita a clínica e os estudos que tentam abordar a loucura e suas formas de tratamento. A rede funciona movida não se sabe por quais princípios.[15]

É possível conjecturar: a polarização que divide o Brasil alcança o campo da saúde mental. De um lado, a abordagem biologicista e comportamentista, que nega seu envolvimento sociopolítico. De outro lado, a reforma psiquiátrica e o movimento antimanicomial, com sua abordagem primariamente sociopolítica. Com o acirramento dos ânimos, os psiquiatras se afastam dos serviços públicos, dedicando-se mais à clínica privada e aos planos de saúde.

Apesar do impasse apontado e da precariedade do funcionamento dos serviços de saúde mental, é possível dizer, com segurança, que a reforma psiquiátrica não corre perigo de retrocesso. A razão da assertiva é de ordem estrutural. O manicômio é uma estrutura centralizada. Já a reforma psiquiátrica tem estrutura de rede, o que, uma vez alcançado, torna-se um avanço irreversível. As tentativas de retrocesso revelam-se pontuais e não chegam a afetar o essencial da evolução. Aprimorar os serviços, sim:  para garantir a qualidade da atenção aos usuários, e não para impedir uma volta ao passado.

Com efeito, é possível constatar: na região metropolitana de Belo Horizonte existem, hoje, somente dois hospitais psiquiátricos (um público e um privado, ambos de médio porte). Há 50 anos era diferente: três hospitais psiquiátricos públicos (dois de grande porte) e oito privados (sendo cinco de grande porte). O que é isso? A metrópole cresce exponencialmente… e os loucos chegam ao fim?

Não. A resposta mais simples aponta dois grandes fatores. O primeiro é que, em vez de atenção centralizada, existe verdadeira malha que chega ao bairro do usuário. O segundo fator é a difusão de novos métodos de tratamento, como atenção individualizada, medicamentos psicotrópicos e meios socioterápicos. Os poucos casos que requerem internação são resolvidos em pequenas unidades de atendimento.

Não obstante, a segregação do louco é algo complexo, que deve ser examinada de forma bilateral. É importante a consideração da posição do meio social e também da posição do próprio louco. Sim, ele próprio tende a se isolar, até mesmo dentro de sua casa, devido a aspectos de sua linguagem, ou então a hábitos de vida que elege. A reação do meio social a isso pode atenuar ou agravar o problema. Seja como for, cabe afirmar: a tendência à segregação do louco não é de ordem circunstancial, é de ordem estrutural.

Ou seja, a segregação não é algo que se resolve com a derrubada dos muros do manicômio. Existe segregação sem muros. Muito mais ardilosa, muito mais cruel. Algo às vezes invisível, da ordem da discriminação. Exemplos extremos e visíveis são a população de rua e as cracolândias. Para falar de modo claro: superar a segregação exige empenho permanente.[16]

Na verdade, dizer que a segregação é estrutural implica chegar ao âmago, ou aos aspectos mais ocultos da condição humana. O que quer dizer isso? Quer dizer que, em última análise, e no mais íntimo de cada um, todos nós somos narcisistas, todos nós somos homofóbicos (inclusive os gays), todos nós somos machistas (inclusive as mulheres), todos nós somos racistas (inclusive os negros), todos nós somos xenofóbicos, todos nós excluímos os loucos (inclusive os próprios loucos fazem isso). Quem não é homofóbico, que não é machista, quem não é racista, quem não é xenofóbico e quem não exclui os loucos é porque operou uma subversão interna, uma transformação íntima, capaz de resultar em alguém diferente do que era antes. Eis a questão. Eis o desafio! É possível operar tal metamorfose? Ora, não é tarefa simples, mas temos provas suficientes dessa possibilidade. Aqui, bem perto de onde estamos agora, existiu um campo de extermínio que, durante longo tempo, dizimou loucos e outros enjeitados sociais. É com orgulho que nós podemos, hoje, falar disso como um tempo definitivamente passado.

Encerro com palavras de JOSÉ RIBEIRO DE PAIVA FILHO: em Barbacena, houve “A vitória dos beija-flores sobre os urubus”.[17]

[1] XXVIII Congresso Brasileiro de História da Medicina e IX Congresso Mineiro de História da Medicina. Barbacena, 19 a 21 de setembro de 2024.

[2] Coelho RS. Primeira unidade psiquiátrica em hospital geral no Brasil. Arq coord saúde ment estado sao paulo. 1972; vol 38: 50

[3] Magro Filho JB. A  tradição da loucura. Belo Horizonte: Coopmed Editora/Editora UFMG; 1992. 22-24.

[4] Idem, 68.

[5] Alvim CF. Assistência ao Doente Mental. Rev Med Minas Gerais. 1956; vol 7: 119-153.

[6] (SUS-MG).  Belo Horizonte, 1993. Relatório da Auditoria Especial de Saúde Mental do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais

[7] Goffman E. Manicômios, Prisões e Conventos. São Paulo: Perspectiva; 1974.

[8] Barreto, FPB. Notas sobre a História da Psiquiatria Mineira. In: O Bem-Estar na Civilização: 221. Curitiba: Editora CRV, 2016.

[9] Barreto FPB Op. Cit: 221.

[10] Idem, 222.

[11] Barreto FPB Reforma Psiquiátrica e Movimento Lacaniano: 43-63. Belo Horizonte: Itatiaia, 1999.

[12] Jornal “Estado de Minas”, 13 de setembro de 1979.

[13] Campos CR. Cidadania, Sujeito, CERSAM e Manicômios.  Rev Metipola. Belo Horizonte: Prefeitura Municipal de Belo Horizonte.1998; 4-11.

[14] Deliberação CIB-SUS/MG nº 221, de 10 de novembro de 2005. Governo do Estado de Minas Gerais, Secretaria de Estado da Saúde.

[15] Barreto FPB Notas… Op. Cit.:226.

[16] Barreto FP O fim dos loucos? In: Contos e crônicas — Colhidos ou recolhidos, 131. Editora Mourasa, 2024.

[17] Toledo, JF (colônia) uma tragédia silenciosa, 59. Autêntica Editora, 2008.

Texto da palestra de abertura do COLÓQUIO DE PSICANÁLISE APLICADA À PSIQUIATRIA – Como a psicanálise trata?, realizado em Belo Horizonte, promovido pela Residência de Psiquiatria do Instituto Raul Soares, pelo Centro de Estudos Galba Velloso e pela Escola Brasileira de Psicanálise – Minas Gerais, nos dias 17 e 18 de março de 2017.

Como a psiquiatria trata e como a psicanálise trata

Em primeiro lugar, agradeço ao Sérgio de Campos não só pelo convite como também pela amável proposição de ler meu escrito, já que estou impossibilitado de comparecer por problemas de saúde. 

Para dizer, em poucas palavras, Como a psicanálise trata, existem vários caminhos. Um deles é comparar o tratamento psicanalítico com o tratamento psiquiátrico, já que o Colóquio é dedicado a psiquiatras. Não seria um despropósito, já que tenho pouco tempo, falar de dois tratamentos em vez de um só? Paradoxalmente, no entanto, apresentar um tema menos conhecido a partir de um tema bem conhecido facilita muito as coisas. É o que poderá ficar demonstrado.

A via da psicanálise é a via do significante. Segundo Miller, uma questão atravessa o ensino de Lacan. Como é possível a psicanálise, que opera no campo da linguagem a partir da palavra, obter efeitos sobre o que é uma rejeição desse campo da linguagem? Dito de outro modo: “Como operar, a partir do simbólico, sobre o real?”.

Questão particularmente apropriada quando se considera o tratamento do psicótico. Na psicose o simbólico está comprometido, desfalcado. Na psicose desencadeada, ou nas situações de crise, a precariedade do simbólico torna-se extrema, praticamente inviabilizando o tratamento pela via da palavra.

Como proceder nessas circunstâncias?

Não há resposta única para tal pergunta. E há uma constatação: na prática clínica, o psicanalista frequentemente recorre a uma associação com o tratamento psiquiátrico na direção de tais casos.

Recurso tão comum vê-se, não obstante, pouco formalizado. A aproximação de dois discursos para o tratamento de um mesmo sujeito não é algo simples e sem problemas. Pelo contrário, é algo que requer, de lado a lado, certa afinação de propósitos.

Como aproximar a psicanálise da psiquiatria se elas se regem por diferentes políticas e por diferentes éticas?

O presente trabalho tem três objetivos.

1. Expor, em linhas gerais, mas precisas, qual é a política e a ética da psiquiatria.

2. Fazer o mesmo em relação à política e à ética da psicanálise.

3. Definir em que condições políticas e éticas é possível uma aproximação dos dois discursos.

Política da psiquiatria

A política da psiquiatria é a eliminação do sintoma. É possível verificá-lo de maneira muito clara por meio do exame dos ensaios clínicos com psicofármacos.

Considere-se, por exemplo, um ensaio clínico para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de um novo antidepressivo. Os sintomas devem ser quantificados pormenorizadamente. Os pacientes, antes de serem distribuídos aleatoriamente entre os grupos (um grupo que recebe o antidepressivo estudado, um que recebe um antidepressivo bem conhecido e um que recebe placebo), devem ser avaliados de acordo com uma escala, tal como a Escala de Hamilton para Depressão. Após a randomização, os comprimidos são administrados por tempo considerado satisfatório e, neste período, as outras medidas terapêuticas são padronizadas. Durante e ao final do ensaio clínico, realizam-se novas avaliações pela mesma Escala, obedecendo ao método do duplo cego. Além dos sintomas, a avaliação inclui exames complementares e questionários sobre os efeitos colaterais. No final do ensaio, os resultados devem ser submetidos a análise estatística, para o estudo da evolução comparada dos grupos.

O que está sendo medido, portanto, é a eficácia, entendida como redução ou eliminação dos sintomas, e os efeitos colaterais de um novo antidepressivo, comparado a um antidepressivo já bem conhecido e a um placebo. O placebo é uma substância quimicamente inerte ou inócua. Um problema nos ensaios clínicos para testar medicamentos é a bem documentada tendência dos indivíduos a dar resposta favorável a qualquer terapia, sem considerar a eficácia fisiológica do que eles recebem. Este fenômeno é referido como efeito placebo. Se um estudo não usa o controle-placebo, é impossível dizer se resultados subjetivos são devidos ao atual ensaio de tratamento, à atenção extra que os participantes recebem, ou simplesmente à sua crença de que o tratamento ajudará.

Qualquer que seja o resultado de um ensaio clínico, ele deixa fixado um ideal de eficácia: o de eliminar todos os sintomas sem causar nenhum efeito colateral .

Ética da psiquiatria

Historicamente, o nascimento da psiquiatria está fortemente ligado a uma perspectiva moralista. Foucault afirma que, ao definir o estatuto da loucura simultaneamente como doença e erro (no sentido moral), em vez de libertar, Pinel teria fechado o cerco em torno do louco com um rígido discurso médico e moralista . Prova disso seria a ênfase dada às causas morais e ao tratamento moral.

A importância atribuída aos aspectos morais teve seu ápice na obra de Morel, com sua célebre contribuição: a teoria da degenerescência. Apresento-a de forma sucinta: a doença mental seria o resultado de uma degradação moral que se transmitiria, por hereditariedade genética e de forma progressiva, de geração a geração. A teoria da degeneração dominou a psiquiatria até o início do século XX.

A partir desse momento, uma nova concepção irá nortear a psiquiatria: a normalidade cultural. Os sintomas, as síndromes, as doenças, os transtornos serão definidos como desvios da normalidade cultural, que tem base estatística.

Tal critério define não apenas o que deve ser tratado como o objetivo do tratamento: o retorno à normalidade cultural. Razão pela qual alguns ensaios clínicos incluem, além de escala de avaliação, escala de adaptação social (EAS).

Diante de tal caracterização, Colette Soler vale-se de outros termos para a seguinte definição: “O sintoma é precisamente o que faz com que cada um não consiga fazer absolutamente o que está prescrito pelo discurso de seu tempo” .

Por outro lado, Miller assinala: ainda que a norma tenha base estatística, adaptar-se a ela, ou fazer dela a lei, é uma decisão política .

É importante ainda considerar que, apesar da evolução, tanto a norma moral como a norma social se originam no mesmo contexto e que apontam para valores universais.  A ideia de norma social é correlata da ideia de norma moral. Constatação que faz ressoar a assertiva segundo a qual o tratamento moral tornou-se o núcleo fundamental da terapêutica psiquiátrica .

A ética da psiquiatria, em resumo, é uma ética do universal.

Política da psicanálise

A política da psicanálise é a orientação pelo real do sintoma. Salta à vista a divergência radical com a política da psiquiatria.

Com efeito, numa apreciação sucinta, considerando-se apenas o início e o final da experiência psicanalítica, pode-se averiguar que o sofrimento do sintoma marca o começo, e que a identificação com o sintoma marca o fim da análise.

Para tornar as questões mais tangíveis, serão abordados brevemente alguns aspectos do tratamento do psicótico.

Para a psiquiatria, nesses casos, o saber fica do lado do psiquiatra. Para a psicanálise, fica do lado do psicótico. Isso quer dizer, entre outras coisas, que as soluções do sujeito psicótico são autoconstruidas.

Orientação que precocemente se apresenta na psicanálise. Desde o caso de Schreber, conhece-se a afirmação categórica: “A formação delirante, que presumimos ser o produto patológico, é, na realidade, uma tentativa de restabelecimento, um processo de reconstrução” .

Por que motivo é tão grande a dificuldade de admitir o delírio do psicótico como solução, e não apenas como problema? A razão principal é que se trata de um delírio desviante. Quando se considera os sistemas religiosos, políticos e filosóficos, que, rigorosamente falando, são também construções delirantes, admite-se com facilidade que eles tenham função apaziguadora, não apenas de indivíduos, como até mesmo de coletividades. Socialmente modelados, a dificuldade no caso é admiti-los como delírios.

Outro exemplo são as passagens ao ato dos psicóticos. É claro que muitas vezes têm conseqüências destrutivas, para o próprio sujeito ou para outros. Mas não se deve desconhecer sua potencialidade estabilizadora, tantas vezes evidenciada em variados exemplos.

Finalmente, o mais importante: o sintoma. O objetivo do tratamento psicanalítico não é sua abolição, mas sua transmutação, até que se encontre um sintoma com dupla função: representar o sujeito e servi-lo como um modo de gozar de seu corpo e de seu inconsciente. O paradigma é Joyce: foi com ele que Lacan aprendeu.  

A ética da psicanálise

Para situar logo de início o aspecto crucial, pode-se dizer que, enquanto a psiquiatria busca uma adaptação do indivíduo à norma social, a psicanálise busca um acordo do sujeito consigo mesmo.

A ética da psiquiatria, fundada no universal, visa à normalização, à conformidade, à homogeneização, e as diferenças somente são consideradas quando isso facilita o resultado almejado.

A ética da psicanálise, por seu turno, está fundada na singularidade da relação do sujeito com seu desejo e seu gozo, o que não implica, necessária ou imediatamente, em laço social.

Em outros termos, a ética da psiquiatria é da ordem do para todos, enquanto que a ética da psicanálise é da ordem do não-todo.

Para a psiquiatria, a validação obedece ao método estatístico, que confere estatuto à norma. Para a psicanálise, a validação se faz pela estrutura lógica, que confere estatuto ao paradigma.

Discurso psicanalítico associado ao discurso psiquiátrico

Como, no tratamento do psicótico, associar o discurso psicanalítico ao discurso psiquiátrico, se eles se regem por políticas e éticas tão antagônicas?

Por tudo o que foi dito, a pergunta tem inteira procedência, e é preciso que seja levada em conta pelo psicanalista e pelo psiquiatra que se associam na proposta.

A associação dos dois discursos tem uma premissa. É necessário que o psiquiatra ponha entre parêntesis, ou ponha em suspenso a política de abolição dos sintomas e a ética da conformidade.

No lugar da eliminação dos sintomas, sua intervenção deve limitar certas passagens ao ato e moderar o gozo. E sua postura deve estar aberta a uma ética da singularidade.

São princípios mínimos e imprescindíveis ao trabalho em questão, mas cujos fundamentos necessitam de uma nova exposição.

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